أمر عدد 2681 لسنة 2008 مؤرخ في 21 جويلية 2008 يتعلق بضبط حالات الترخيص لاستعمال المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة وشروط وإجراءات إسناده.

إن رئيس الجمهورية،

باقتراح من وزير الشباب والرياضة والتربية البدنية،

بعد الاطلاع على القانون الأساسي عدد 11 لسنة 1995 المؤرخ في 6 فيفري 1995 المتعلق بالهياكل الرياضية وعلى جميع النصوص التي نقحته وتممته وخاصة القانون الأساسي عدد 79 لسنة 2006 المؤرخ في 18 ديسمبر 2006،

وعلى القانون الأساسي عدد 63 لسنة 2004 المؤرخ في 27 جويلية 2004 المتعلق بحماية المعطيات الشخصية،

وعلى القانون عدد 54 لسنة 1969 المؤرخ في 26 جويلية 1969 المنظم للمواد السمية،

وعلى القانون عدد 23 لسنة 1978 المؤرخ في 8 مارس 1978 المتعلق بتنظيم الصيدلية البيطرية كما تم تنقيحه وإتمامه بالقانون عدد 40 لسنة 2000 المؤرخ في 5 أفريل 2000،

وعلى القانون عدد 91 لسنة 1985 المؤرخ في 2 نوفمبر 1985 المتعلق بتنظيم صناعة وتسجيل الأدوية المعدة للطب البشري كما تم تنقيحه بالقانون عدد 73 لسنة 1999 المؤرخ في 26 جويلية 1999، وعلى القانون عدد 79 لسنة 1990 المؤرخ في 7 أوت 1990 المحدث للمخبر الوطني لمراقبة الأدوية،

وعلى القانون عدد 63 لسنة 1991 المؤرخ في 29 جويلية 1991 المتعلق بالتنظيم الصحي،

وعلى القانون عدد 52 لسنة 1992 المؤرخ في 18 ماي 1992 المتعلق بالمخدرات وجميع النصوص التي نقحته وتممته وخاصة القانون عدد 101 لسنة 1998 المؤرخ في 30 نوفمبر 1998،

وعلى القانون عدد 104 لسنة 1994 المؤرخ في 3 أوت 1994 المتعلق بتنظيم وتطوير التربية البدنية و الأنشطة الرياضية كما تم تنقيحه بالقانون عدد 64 لسنة 2005 المؤرخ في 27 جويلية 2005، وعلى القانون عدد 52 لسنة 2003 المؤرخ في 29 جويلية 2003 المتعلق بالموافقة على انضمام الجمهورية التونسية إلى اتفاقية مكافحة

المنشطات وبروتوكولها التكميلي المعتمدين من قبل مجلس أوروبا بستراسبورغ في 16 نوفمبر 1989 وبفرصوفيا في 12 سبتمبر 2002، وعلى اتفاقية مكافحة المنشطات وبروتوكولها التكميلي المعتمدين من قبل مجلس أوروبا بستراسبورغ في 16 نوفمبر 1989 وبفرصوفيا في 12 سبتمبر 2002،

وعلى القانون عدد 61 لسنة 2006 المؤرخ في 28 أكتوبر 2006 المتعلق بالموافقة على الاتفاقية الدولية لمكافحة المنشطات في مجال الرياضة المعتمدة بباريس في 19 أكتوبر 2005 خلال الدورة الثالثة والثلاثين للمؤتمر العام لمنظمة الأمم المتحدة للتربية والعلم والثقافة، وعلى الاتفاقية الدولية لمكافحة المنشطات في مجال الرياضة المعتمدة بباريس في 19 أكتوبر 2005 خلال الدورة الثالثة والثلاثين للمؤتمر العام لمنظمة الأمم المتحدة للتربية والعلم والثقافة، وخاصة المعيار الدولي لمنح الإعفاءات لأغراض علاجية الملحق بها،

وعلى القانون عدد 54 لسنة 2007 المؤرخ في 8 أوت 2007 المتعلق بمكافحة تعاطي المنشطات في مجال الرياضة،

وعلى الأمر عدد 1155 لسنة 1993 المؤرخ في 17 ماي 1993 المتعلق بمجلة واجبات الطبيب،

وعلى الأمر عدد 1384 لسنة 1998 المؤرخ في 30 جوان 1998 المتعلق بضبط التنظيم الإداري والمالي للمخبر الوطني لمراقبة الأدوية كما تم تنقيحه وإتمامه بالأمر عدد 2842 لسنة 1999 المؤرخ في 27 ديسمبر 1999،

وعلى الأمر عدد 2419 لسنة 2003 المؤرخ في 24 نوفمبر 2003 المتعلق بالمصادقة على انضمام الجمهورية التونسية إلى اتفاقية مكافحة المنشطات وإلى بروتوكولها التكميلي المعتمدين من قبل مجلس أوروبا بستراسبورغ في 16 نوفمبر 1989 وبفرصوفيا في 12 سبتمبر 2002،

وعلى الأمر عدد 3052 لسنة 2006 المؤرخ في 20 نوفمبر 2006 المتعلق بالمصادقة على الاتفاقية الدولية لمكافحة تعاطي المنشطات في مجال الرياضة، المعتمدة بباريس في 19 أكتوبر 2005 خلال الدورة الثالثة والثلاثين للمؤتمر العام لمنظمة الأمم المتحدة للتربية والعلم والثقافة،

وعلى الأمر عدد 103 لسنة 2008 المؤرخ في 16 جانفي 2008 المتعلق بتنظيم وضبط طرق تسيير الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات،

وعلى رأي وزير العدل وحقوق الإنسان،

وعلى رأي وزير الفلاحة والموارد المائية،

وعلى رأي وزير الصحة العمومية،

وعلى رأي المحكمة الإدارية.

يصدر الأمر الآتي نصه :

الفصل الأول يضبط هذا الأمر حالات الترخيص لاستعمال المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة لأغراض علاجية وشروط وإجراءات إسناده للرياضيين المجازين لدى الجامعات الرياضية أو للرياضيين المشاركين في التظاهرات الرياضية المرخص فيها أو للحيوانات التي يتم استعمالها في الرياضة باستثناء الخيول المستعملة في سباقات الخيل.

الباب الأول

في حالات الترخيص لأغراض علاجية للأشخاص وشروط إسناده الفصل 2 تسند التراخيص لاستعمال المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة لأغراض علاجية من قبل الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات بناء على :

طلب كتابي يقدمه الرياضي المجاز لدى إحدى الجامعات الرياضية مؤشر عليه من قبل طبيب الهيكل الرياضي الذي ينتمي إليه الرياضي المعني في أجل أدناه 30 يوما قبل تاريخ المشاركة في التظاهرة الرياضية.

وإذا كان الرياضي المعني بطلب الترخيص قاصرا يقدم الطلب الكتابي المشار إليه أعلاه من قبل وليه أو وصيه،

طلب كتابي يقدمه الرياضي المقترح للمشاركة في التظاهرة الرياضية المرخص فيها مؤشر عليه من قبل الطبيب المباشر له في أجل أدناه 30 يوما قبل تاريخ المشاركة في التظاهرة الرياضية.

الفصل 3 يشترط في إسناد التراخيص في استعمال المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة لأغراض علاجية ما يلي : أن يؤدي عدم استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة في مجال الرياضة والتي تندرج في سياق علاج حالة طبية حادة أو مزمنة إلى تعرض طالب الترخيص إلى مخاطر وأعراض صحية جراء عدم استعمال المادة أو الوسيلة موضوع طلب الترخيص،

أن لا ينجر عن استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة لأغراض علاجية أي زيادة في الأداء الرياضي لطالب الترخيص بصفة لا يقتضيها المفعول العلاجي العادي للمادة أو الوسيلة موضوع طلب الترخيص الذي يضمن إعادة طالبه إلى حالته الصحية العادية.

ولا يرخص في استعمال أي مادة أو وسيلة محظورة بهدف زيادة المستويات المنخفضة للهرمونات داخلية المنشأ المدرجة بقائمة المواد والوسائل المحظورة الجاري بها العمل،

أن لا يوجد أي بديل علاجي غير محظور في مجال الرياضة للمادة أو الوسيلة المدرجة بقائمة المواد والوسائل المحظورة في الرياضة الجاري بها العمل،

أن لا تكون الحاجة لاستعمال المادة أو الوسيلة المحظورة ناجمة بصفة كلية أو جزئية، عن استعمال سابق لأغراض غير علاجية لأي مادة أو وسيلة مدرجة ضمن قائمة المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة الجاري بها العمل.

الفصل 4 يحجر إسناد التراخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة بأثر رجعي باستثناء الحالات التالية :

إذا ثبت أن استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة مرده معالجة حالة علاجية طارئة أو حادة،

إذا ثبت توفر ظروف استثنائية قبل تاريخ القيام بمراقبة تعاطي المنشطات، حالت دون السماح لطالب الترخيص بتقديم مطلب الحصول على الترخيص في استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة في الآجال المستوجبة، أو للبت فيه من قبل الوكالة.

وترفق بكل مطلب ترخيص في استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة لأغراض علاجية بأثر رجعي كافة المؤيدات اللازمة التي تثبت توفر إحدى الحالتين المشار إليهما أعلاه.

ويخضع إسناد هذا الصنف من التراخيص إلى نفس الشروط المحددة بهذا الأمر.

الفصل 5 تراعى أحكام القانون الأساسي عدد 63 لسنة 2004 المؤرخ في 27 جويلية 2004 المتعلق بحماية المعطيات الشخصية عند النظر في مطالب الترخيص في استعمال المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة لأغراض علاجية بالنسبة للأشخاص.

ويصرح طالب الترخيص كتابيا بموافقته على إحالة قرارات الوكالة في خصوص منح الترخيص أو رفضه إلى كافة الهياكل المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في مجال الرياضة.

الفصل 6 إذا دعت الحاجة إلى الاستعانة بخبراء مستقلين عن الوكالة عند النظر في الملفات المتعلقة بمنح التراخيص لأغراض علاجية، تتولى الوكالة بطلب من لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية وبعد أخذ الموافقة الكتابية لطالب الترخيص أو وليه أو وصيه، عرض هذه الملفات عليهم.

وفي هذه الحالة، يتم عرض الملفات دون ذكر الرياضي المعني أو أي إشارة تدل عليه.

وفي حالة عدم موافقة الرياضي أو وليه أو وصيه على عرض الملف على خبراء مستقلين يتم رفض طلب الترخيص.

الفصل 7 يلتزم أعوان الوكالة المكلفون بقبول ومعالجة مطالب الترخيص لاستعمال مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية وأعضاء اللجنة المكلفة بالبت في هذه المطالب بالسرية التامة في أداء مهامهم وخاصة في ما يتعلق بالمعطيات التالية :

جميع المعلومات والبيانات الطبية التي يقدمها الرياضي المعني والطبيب أو الأطباء المباشرون له،

جميع التفاصيل المتعلقة بطلب الترخيص، بما في ذلك اسم الطبيب أو أسماء الأطباء الذين أشروا على مطلب الترخيص.

الباب الثاني

في إجراءات تقديم مطالب الترخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة في مجال الرياضة لأغراض علاجية ومنحها وسحبها الفصل 8 تحرر المطالب الكتابية المشار إليها بالفصل 2 من هذا الأمر حسب استمارة تسحب من مقر الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات ومعدة مسبقا من قبلها طبقا للأنموذج المضمن بالملحق عدد 1 لهذا الأمر.

وتعد الوكالة الاستمارات وتضعها على ذمة طالبي الترخيص وجوبا باللغة العربية إضافة إلى اللغة الفرنسية أو الإنجليزية.

ويتضمن المطلب وجوبا ذكر مقر إقامة طالب الترخيص أو العنوان البريدي الذي يمكن للوكالة اعتماده في إجابة المعني بالأمر.

الفصل 9 يجب أن يتضمن المطلب الإشارة إلى كل ترخيص سابق أو ترخيص ساري المفعول في استعمال مادة أو وسيلة محظورة لأغراض علاجية.

ويرفق كل مطلب وجوبا بالملف الطبي لطالب الترخيص مؤشر عليه من قبل طبيب الهيكل الرياضي الذي ينتمي إليه أو الطبيب المباشر له. ويتضمن هذا الملف كشفا واضحا بمراحل المتابعة الطبية للمعني بالأمر ونتائج جميع الفحوصات والتحاليل المخبرية والكشوفات التصويرية ذات العلاقة بمطلب الترخيص.

الفصل 10 يجب أن يرفق الملف الطبي لطالب الترخيص بتقرير طبي يؤكد ضرورة استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة مع التصريح بعدم وجود بديل علاجي غير محظور يمكن استعماله لعلاج الحالة المرضية السابقة أو الحالية لطالب الترخيص.

ويجب أن يتضمن المطلب تحديد الجرعة المطلوبة من المادة وطبيعة الوسيلة المحظورة وطريقة الاستعمال ومدته.

الفصل 11 للجنة منح التراخيص لأغراض علاجية أن تطلب إجراء فحوصات أو تدخلات تكميلية أو طلب معلومات إضافية وكل ما يلزم للبت في المطلب.

وفي حالة اعتر اض طالب الترخيص على تقديم أي معلومة إضافية أو إجراء أي فحص تكميلي يتعلق بملفه الصحي يجب عليه إعلام طبيبه المباشر بصفة كتابية.

وفي هذه الحالة يلغى بصفة آلية كل مطلب ترخيص أو مطلب تجديد ترخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية. الفصل 12 تحمل كافة المصاريف المتعلقة بتكوين الملف الطبي لطالب الترخيص وبقية الطلبات الإضافية المشار إليها بالفصل 11 من هذا الأمر على نفقة طالب الترخيص.

الفصل 13 تبت لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية في المطالب المودعة لدى الوكالة حسب الإجراءات المقررة بهذا الأمر في أجل أقصاه 30 يوما من تاريخ إيداع الملف.

وتتخذ قرارات اللجنة بإجماع ثلاث أطباء على أقل تقدير من بين أعضائها.

وتتولى الوكالة طبقا لرأي لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية، إعلام طالب الترخيص أو وليه أو وصيه والهيكل الرياضي الذي ينتمي إليه أو الجهة المرخص لها في تنظيم التظاهرة الرياضية بقبول أو رفض المطلب كتابيا بواسطة رسالة مضمونة الوصول مع الإعلام بالبلوغ أو بأي وسيلة أخرى تترك أثرا كتابيا.

ويكون قرار اللجنة ملزما في حالة خضوع صاحب الترخيص إلى عملية مراقبة للكشف عن تعاطي المنشطات.

الفصل 14 يتضمن قرار الترخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية وجوبا الإشارة إلى مدة صلوحية الترخيص. وتراعى في نتائج التحاليل المخبرية تاريخ انتهاء صلوحية الترخيص أو سحبه إذا تبين وجود مادة محظورة أو عناصرها الإيضية بجسم الرياضي.

الفصل 15 تتولى الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات سحب الترخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية في حالة عدم تقيد المنتفع بالترخيص إلى الشروط والواجبات المحددة بقرار الترخيص.

وفي بقية الحالات ينتهي العمل بالترخيص بانتهاء المدة التي يشملها قرار الترخيص في استعمال المواد أو الوسائل المحظورة لأغراض علاجية.

الفصل 16 تتولى الوكالة إعلام الرياضي والهيكل الرياضي الذي ينتمي له أو الجهة المرخص لها في تنظيم التظاهرة الرياضية بسحب الترخيص في استعمال المواد أو الوسائل المحظورة لأغراض علاجية.

ويشير قرار السحب وجوبا إلى بداية تاريخ نفاذه.

الفصل 17 لكل طالب ترخيص في استعمال مواد أو وسائل محظورة في مجال الرياضة تم رفض مطلبه من قبل لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية، طلب مراجعة قرار الرفض لدى لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية الراجعة بالنظر إلى الوكالة العالمية لمكافحة تعاطي المنشطات طبقا للمعايير الدولية الجاري بها العمل.

ويكون قرار لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية الراجعة بالنظر إلى الوكالة العالمية لمكافحة تعاطي المنشطات ملزما في حالة خضوع الرياضي المعني إلى عملية مراقبة للكشف عن تعاطي المنشطات. الباب الثالث

في الإجراء المختصر للترخيص في استعمال المواد أو الوسائل المحظورة في مجال الرياضة

الفصل 18 يمكن اختصار الآجال والإجراءات المنصوص عليها أعلاه المتعلقة بالترخيص في استعمال المواد أو الوسائل المحظورة إذا كان الترخيص يرمي بصفة حصرية إلى استعمال المواد أو الوسائل التالية :

نواهض البيتا 2 (فورموتيرول وسالبوتامول وسالميتيرول وتيربوتالين) عن طريق الاستنشاق،

الغلوكوكورتيكوستيرويدز بطريقة غير جهازية.

الفصل 19 يقدم طالب الترخيص المختصر وجوبا قبل المشاركة في التظاهرة الرياضية المعنية شهادة طبية حسب الأنموذج المضمن بالملحق عدد 2 لهذا الأمر تبرر الحاجة العلاجية في استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة.

وتتضمن هذه الشهادة تشخيصا للحالة الطبية واسم المادة ومقدار الجرعة وطريقة الاستعمال ومدة العلاج، وعند الاقتضاء بيان الاختبارات التي أجريت لتشخيص الحالة دون ذكر نتائجها أو تفاصيلها.

الفصل 20 يترتب على الترخيص المختصر في استعمال مواد أو وسائل محظورة ما يلي :

تدخل الموافقة على الترخيص في استعمال المادة أو الوسيلة المطلوبة حيز التنفيذ من تاريخ تلقي طلب الترخيص المختصر إذا كان مستوفيا للشروط المحددة بالفصل 19 من هذا الأمر. وفي حالة النقص في البيانات يرجع مطلب الترخيص المختصر لطالبه لتدارك النقص، تعلم الوكالة عند توصلها بالشهادة الطبية طالب الترخيص المختصر بقرارها في خصوص هذا الطلب في أجل أقصاه 48 ساعة من تاريخ توصلها بالطلب. كما تعلم الهيكل الرياضي المنتمي له والجامعة الدولية التي تشرف على الرياضة المعنية. وعندما يتعلق الأمر برياضي نخبة تتولى الوكالة إعلام الهياكل الدولية المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات،

تنطبق أحكام الفصل 4 من هذا الأمر على مطالب الترخيص المختصر.

الفصل 21 للوكالة أن تقوم بمراجعة الترخيص المختصر أو سحبه خلال مدة صلوحيته.

ويتم إعلام صاحب الترخيص والهيكل الرياضي المنتمي له والجامعة الدولية المشرفة على النشاط الرياضي المعني والهيئات الدولية المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في مجال الرياضة بصفة فورية بقرار

المراجعة أو السحب كتابيا بواسطة رسالة مضمونة الوصول مع الإعلام بالبلوغ أو بأي وسيلة أخرى تترك أثرا كتابيا.

الفصل 22 يمكن لكل طالب ترخيص مختصر تم رفض مطلبه أن يعيد تقديم مطلب في الترخيص لاستعمال مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية حسب الإجراءات والشروط المحددة بالفصلين 2 و3 من هذا الأمر.

الباب الرابع

في التراخيص المتعلقة بعلاج الحيوانات المستعملة في الرياضة بواسطة مواد أو وسائل محظورة

الفصل 23 يحجر إسناد تراخيص في علاج حيوانات مستعملة في الرياضة باستعمال مادة أو وسيلة محظورة باستثناء الحالات الاستعجالية التي تطرأ قبل المسابقات أو خلالها.

وتسند التراخيص في هذه الحالات بناء على طلب كتابي يقدمه الطبيب البيطري المباشر للحيوان حسب الأنموذج عدد 3 الملحق بهذا الأمر.

الفصل 24 يرفق كل مطلب للترخيص في علاج حيوان مستعمل في الرياضة بواسطة مادة أو وسيلة محظورة بتقرير بيطري ممضى من طرف الطبيب البيطري المباشر للحيوان يصف الحالة الاستعجالية ويبرر ضرورة استعمال المادة أو الوسيلة المحظورة موضوع طلب الترخيص. الفصل 25 يتم النظر في مطالب الترخيص في علاج الحيوانات المستعملة في الرياضة بواسطة مواد أو وسائل محظورة من قبل لجنة بيطرية راجعة بالنظر إلى الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات، يرأسها طبيب بيطري ممثل للجنة منح التراخيص لأغراض علاجية وتضم طبيبين بيطريين راجعين بالنظر للوكالة.

الفصل 26 تتولى اللجنة البيطرية بصفة وجوبية فحص الحيوان قبل أخذ القرار للتأكد من حالته الصحية وقدرته على المشاركة في المسابقة الرياضية.

وفي حالة الموافقة على إسناد الترخيص يؤشر رئيس اللجنة البيطرية وعضويها على طلب الترخيص.

الفصل 27 يرفع رئيس اللجنة البيطرية تقريرا في أعمال اللجنة في أجل أقصاه 24 ساعة من تاريخ إجراء المسابقة الرياضية إلى المدير

العام للوكالة الذي يتولى عرضها بصفة وجوبية على أنظار لجنة منح التراخيص لأغراض علاجية في أول اجتماع لها يلي المسابقة الرياضية المعنية.

الفصل 28 يحجّر معالجة الحيوان المستعمل في الرياضة بواسطة مادة أو وسيلة محظورة قبل الحصول على الموافقة الكتابية للجنة البيطرية المشار إليها بالفصل 25 من هذا الأمر، باستثناء حالة التأكد المسجلة قبل وصول الحيوان إلى الفضاء الرياضي المخصص لإجراء المسابقة أو خلال فترة نقل الحيوان إلى هذا الفضاء.

ويلتزم المسؤول عن الحيوان في هذه الحالة بإعلام اللجنة البيطرية كتابيا بمجرد الوصول إلى الفضاء الرياضي. ويتضمن هذا الإعلام أسباب العلاج والمادة أو الوسيلة المحظورة التي تم استعمالها والجرعة التي تم حقنها أو تزويدها للحيوان وساعة القيام بهذه العملية.

الفصل 29 تنظر اللجنة البيطرية في جدية الأسباب المضمنة بالإعلام الكتابي المقدم من قبل المسؤول عن الحيوان. كما تتولى النظر في مفعول المادة أو الوسيلة المحظورة ومدى قدرتها على الزيادة في الأداء الرياضي للحيوان.

وفي حالة توفر شرطي جدية الأسباب وعدم الزيادة في الأداء الرياضي للحيوان، تتولى اللجنة البيطرية الموافقة على مطلب الترخيص بأثر رجعي.

الفصل 30 يسمح باستعمال وسائل علاجية بديلة لعلاج الحيوانات المستعملة في الرياضة شريطة أن لا تستوجب الوسيلة البديلة استعمال أي مادة أو وسيلة محظورة.

ويتولى المسؤول عن الحيوان الذي تمت معالجته بوسيلة علاجية بديلة وجوبا إعلام اللجنة البيطرية بصفة كتابية وقبل بدء المسابقة الرياضية.

الفصل 31 وزير الشباب والرياضة والتربية البدنية ووزير الفلاحة والموارد المائية ووزير الصحة العمومية مكلفون، كل فيما يخصه، بتنفيذ هذا الأمر الذي ينشر بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية. تونس في 21 جويلية 2008.

زين العابدين بن علي

ملحق عدد 1

أنموذج لاستمارة مطلب الترخيص في استعمال

مواد أو وسائل محظورة لأغراض علاجية

عدد الاستمارة : ...

1 معلومات تخص الرياضي طالب الترخيص :

الاسم : ... اللقب : ...

ولي الرياضي (خاص بالرياضيين القصر) ...

الجنس : ذكر (cid:2) أنثى (cid:2) تاريخ الولادة (يوم/شهر/سنة) ...

العنوان : ...

الهاتف : ... البريد الإلكتروني : ...

الرياضة : ... التخصص : ...

الهيكل | الرياضي | أو | الجهة | الرياضية | :

ر.ق.م..ا.لإ..ج.ا.ز.ة..ال.ر.ي.ا.ض..ية..: ...

إذا كان الرياضي شخصا حاملا لإعاقة يتم ذكر صنف الإعاقة : ...

إذا كان الرياضي مدعو للمشاركة في تظاهرة رياضية مرخص فيها يتم ذكر التظاهرة ومرجع الترخيص : ...

2 معلومات طبية :

تشخيص الحالة المرضية مدعم بالمعلومات الطبية اللازمة :

...

...

...

...

في حالة وجود مادة غير محظورة لعلاج الحالة المرضية يتعين تقديم تعليل طبي يبرر ضرورة استعمال المادة أو الوسيلة

المحظورة ...

...

س رّي

3 المواد المحظورة موضوع طلب الترخيص :

المادة أو المواد المحظورة | الوصفة العلاجية | طريقة الاستعمال | عدد المرات

1

2

3

مدة الاستعمال المطلوبة (cid:2) جرعة واحدة (cid:2) حالة استعجالية أو لمدة ...

هل تم تقديم مطلب سابق للترخيص في استعمال مادة محظورة : نعم (cid:2) لا (cid:2)

اسم المادة المحظورة : ...

لفائدة (اسم الرياضي ولقبه) ... رقم الإجازة الرياضية ...

قرار الوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات قبول (cid:2) رفض (cid:2)

4 إشهاد الطبيب :

أشهد أن العلاج المطلوب أعلاه ملائم من الناحية الطبية وأن أي استعمال لمواد أخرى غير مدرجة بقائمة المواد المحظورة لا

يكون ملائما في علاج الحالة المرضية موضوع طلب الترخيص الحالي.

الاسم واللقب : ...

التخصص الطبي : ...

الهاتف : ... الفاكس : ...

البريد الإلكتروني : ...

إمضاء الطبيب : ... التاريخ : ...

5 إقرار الرياضي أو وليه أو وصيه :

إني الممضي أسفله : ... ولي الرياضي (ة) : ...

صاحب الإجازة الرياضية رقم : ... مسلمة من قبل الجامعة التونسية ل : ...

أشهد بصحة المعلومات المضمنة بالمذكرة عدد 1 من هذه الاستمارة، وأطلب الترخيص لي (لابني / ابنتي) في استعمال

المادة أو الوسيلة المدرجة ضمن قائمة المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة الجاري بها العمل.

أرخص للوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات وبقية الجهات المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في مجال الرياضة في

الاطلاع على المعطيات الشخصية المتعلقة بحالتي ( حالة ابني / ابنتي) الصحية.

وفي حالة الاعتراض على حق الوكالة وبقية الجهات المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في الكشف عن هذه المعطيات

الشخصية، ألتزم بإعلام الطبيب المباشر لحالتي ( حالة ابني / ابنتي) الصحية والوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات بهذا

الاعتراض بصفة كتابية.

إمضاء الرياضي : ... التاريخ : ...

إمضاء الولي أو الوصي الشرعي : ... التاريخ : ...

(إذا كان الرياضي المعني بالترخيص قاصرا أو حاملا لإعاقة لا تسمح له بإمضاء هذه الاستمارة، يتولى وليه أو وصيه الشرعي

الإمضاء على الاستمارة صحبة الرياضي أو عوضا عنه).

س رّي

6 مذكرة :

مذكرة عدد 1 تشخيص :

يجب أن ترفق هذه الاستمارة بالتبرير الطبي الذي يؤكد تشخيص الحالة المرضية. ويجب

أن يشمل التبرير الطبي لاستعمال المواد أو الوسائل المحظورة كشفا واضحا بمراحل

المتابعة الطبية للرياضي ونتائج جميع الفحوصات والتحاليل المخبرية والكشوفات

التصويرية ذات العلاقة بهذه الحالة المرضية.

ويمكن أن ترفق هذه الاستمارة بنسخ من التقارير الطبية الأصلية وكافة الوثائق ذات

العلاقة.

ويرتكز التبرير الطبي على معطيات موضوعية تتعلق بالحالة المرضية الصرفة. وفي حالة

وجود معطيات لا يمكن إبرازها ضمن التبرير، يجب أن ترفق الاستمارة بإقرار طبي

مستقل.

7 في حالة تقديم استمارة لا تتضمن كافة المعطيات المطلوبة بهذا الملحق تتولى الوكالة استدعاء طالب الترخيص أو وليه

أو وصيه أو ممثله القانوني لإتمام البيانات الناقصة. ولا يقطع هذا الإجراء آجال تقديم مطالب الترخيص والبت فيها المنصوص

عليها بهذا الأمر.

س رّي

ملحق عدد 2

أنموذج لاستمارة مطلب مختصر للترخيص في استعمال

مواد محظورة لأغراض علاجية

عدد الاستمارة : ...

نواهض البيتا 2 عن طريق الاستنشاق (cid:2) الغلوكوكورتيكوستيرويدز بطرق غير جهازية (cid:2)

1 معلومات تخص الرياضي طالب الترخيص :

الاسم : ... اللقب : ...

الجنس : ذكر (cid:2) أنثى (cid:2) تاريخ الولادة (يوم/شهر/سنة) ...

العنوان : ...

الهاتف : ... البريد الإلكتروني : ...

الرياضة : ... التخصص : ...

الهيكل الرياضي أو الجهة الرياضية : ...

رقم الإجازة الرياضية : ...

2 معلومات طبية :

تشخيص الحالة المرضية :

...

...

...

...

...

...

...

س رّي

3 المواد المحظورة موضوع طلب الترخيص :

المادة أو المواد المحظورة | الوصفة العلاجية | طريقة الاستعمال | عدد المرات

1

2

3

مدة الاستعمال المطلوبة | (cid:2) جرعة واحدة | (cid:2) حالة استعجالية | أو لمدة ...

4 إشهاد الطبيب :

أشهد أن العلاج المطلوب أعلاه ملائم من الناحية الطبية وأن أي استعمال لمواد أخرى غير مدرجة بقائمة المواد المحظورة لا

يكون ملائما في علاج الحالة المرضية موضوع طلب الترخيص الحالي.

الاسم واللقب : ...

التخصص الطبي : ...

الهاتف : ... الفاكس : ...

البريد الإلكتروني : ...

إمضاء الطبيب : ... التاريخ : ...

5 إقرار الرياضي أو وليه أو وصيه :

إني الممضي أسفله : ... ، ولي الرياضي (ة) : ...

صاحب الإجازة الرياضية رقم : ... مسلمة من الجامعة التونسية ل : ...

أشهد بصحة المعلومات المضمنة بهذه الاستمارة، وأطلب الترخيص لي (لابني / ابنتي) في استعمال المادة المدرجة ضمن

قائمة المواد والوسائل المحظورة في مجال الرياضة الجاري بها العمل.

أرخص للوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات وبقية الجهات المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في الاطلاع على

المعطيات الشخصية المتعلقة بحالتي الصحية.

وفي حالة اعتراضي على حق الوكالة وبقية الجهات المعنية بمكافحة تعاطي المنشطات في الاطلاع على هذه المعطيات

الشخصية، ألتزم بإعلام الطبيب المباشر لحالتي ( حالة ابني / ابنتي) الصحية والوكالة الوطنية لمكافحة تعاطي المنشطات بهذا

الاعتراض بصفة كتابية.

إمضاء الرياضي : ... التاريخ : ...

إمضاء الولي أو الوصي الشرعي : ... التاريخ : ...

(إذا كان الرياضي المعني بالترخيص قاصرا أو حاملا لإعاقة لا تسمح له بإمضاء هذه الاستمارة، يتولى وليه أو وصيه الشرعي

الإمضاء على الاستمارة صحبة الرياضي أو عوضا عنه).

6 في حالة تقديم استمارة لا تتضمن كافة المعطيات المطلوبة بهذا الملحق تتولى الوكالة استدعاء طالب الترخيص أو وليه

أو وصيه أو ممثله القانوني لإتمام البيانات الناقصة. ولا يقطع هذا الإجراء آجال تقديم مطالب الترخيص والبت فيها المنصوص

عليها بهذا الأمر.

س رّي

ملحق عدد 3

أنموذج لاستمارة الترخيص في العلاج المستعجل

للحيوانات المستعملة في الرياضة

عدد الاستمارة : ...

الاختصاص الرياضي : ...

1 معلومات تخص الحيوان المستعمل في الرياضة : (يتم ذكرها من قبل الطبيب البيطري المباشر للحيوان) :

المسابقة : ... التاريخ : ...

اسم الحيوان : ... رقم الجواز : ...

المسؤول عن الحيوان : ... الجنسية : ...

عنوان طالب الترخيص (مالك الحيوان أو المسؤول عنه) : ...

رقم المسابقة : ... رقم مركز الانطلاق : ...

العوارض أو الحالة المتأكدة التي تستوجب العلاج :

...

...

المادة (مع تحديد الجرعة) ...

...

مبادئ الاستعمال (حسب البيانات الخاصة باستعمال الدواء المصاحبة)

...

طريقة الاستعمال : استعمال داخلي (cid:2) عن طريق الحلق (cid:2) تحت الجلد (cid:2)

عن طريق العضلات (cid:2) عن طريق الشرايين (cid:2) بطريقة شرجية (cid:2)

تاريخ وساعة الاستعمال ...

اسم ولقب الطبيب البيطري المباشر : ... الإمضاء : ...

س رّي

2 خاص باللجنة البيطرية :

بعد فحص الحيوان المشار إليه أعلاه، نرخص في العلاج المطلوب ونصرح على بينة من الأمر بأن الحيوان :

مؤهل (cid:2) غير مؤهل (cid:2) للمشاركة في السباق أو مواصلة السباق

تاريخ وساعة الترخيص : ...

أعضاء اللجنة البيطرية :

الاسم واللقب الإمضاء

قرار اللجنة بخصوص مشاركة الحيوان :

يشارك (cid:2) يسحب من السباق (cid:2) ينهي السباق (cid:2)

ونعلم رئيس لجنة السباق بقرارنا

س رّي