الملحق عدد 3

(1)

تصريح لممارسة نشاط تجارة توزيع أعلاف الحيوانات

(2)

المصرح | : | (cid:2) تاجر جملة | (cid:2) شخص طبيعي

(cid:2) تاجر تفصيل (cid:2) شخص معنوي

الاسم واللقب أو الاسم الاجتماعي : ... الشكل القانوني (بالنسبة إلى الشخص المعنوي) : ... التسمية التجارية : ... اسم الممثل القانوني ولقبه : ...

(3)

رقم بطاقة التعريف الوطنية :

عنوان المقر الاجتماعي (بالنسبة إلى الشخص المعنوي) : ...

(4)

عنوان محل أو محلات ممارسة النشاط : ... ... ...

(4)

عنوان محل أو محلات الخزن : ... ... ... المساحة المغطاة لمحل أو محلات ممارسة النشاط : ...

إني الممضي أسفله أقر بصحة البيانات المصرح بها أعلاه خاص بالإدارة

... في ...

أودع هذا التصريح في نظيرين من قبل السيد (ة) : ... الإمضاء

صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم :

... في ...

الإمضاء والختم

(1) يتعين إعلام الإدارة المعنية بكل تغيير يطرأ على البيانات المصرح بها في أجل 15 يوما.

(2) توضع علامة X في الخانة المناسبة.

(3) بالنسبة إلى الشخص الطبيعي أو الممثل القانوني.

(4) في صورة تعدد المحلات تلحق، عند الاقتضاء، قائمة بهذا التصريح.

[Vertical text outside table, top right: illegible]

Transcription (partial; the table cell text is rotated and not reliably legible)

Rotated text beside the table (top right, not legible enough to transcribe reliably): a vertical Arabic line and a rotated numeral "5" near the right edge.

Footer:

عـــدد 9 | صفحـــة 452