بيانات حول الباعث
1- الباعث شخص طبيعي:
- الاسم واللقب : ……………………………… تاريخ الولادة : ……………………… الجنسية : ……………………………
- وثيقة الهوية : ☐ بطاقة التعريف الوطنية ☐ بطاقة الإقامة (بالنسبة إلى الأجنبي) الرقم : [خانات] تاريخ الإصدار : ………………………………
- العنوان الشخصي : ……………………………………………………………… الترقيم البريدي : [خانات]
- الهاتف : ……………………………… الفاكس : ………………………… العنوان الإلكتروني : ……………………………
2- الباعث شخص معنوي:
- التسمية الرسمية : ………………………………………………………………………………………………
- الشكل القانوني : ………………………………………………………………………………………………
- عنوان المقر الاجتماعي : ……………………………………………………………… الترقيم البريدي : [خانات]
- الممثل القانوني: - الاسم واللقب : ……………………………… تاريخ الولادة : ……………………… الجنسية : ……………………
- وثيقة الهوية : ☐ بطاقة التعريف الوطنية ☐ بطاقة الإقامة (بالنسبة إلى الأجنبي) الرقم : [خانات] تاريخ الإصدار : ………………………………
بيانات حول المحضنة
- التسمية : ………………………………………………………………………………………………
- العنوان : ……………………………………………………… الترقيم البريدي : [خانات]
- الهاتف : ……………………………… الفاكس : ………………………… العنوان الإلكتروني : ……………………………
- تاريخ انطلاق النشاط : اليوم : [خانتان] الشهر : [خانتان] السنة : [أربع خانات]
بيانات حول مدير المحضنة
- الاسم واللقب : ……………………………… تاريخ الولادة : ……………………… الجنسية : ……………………
- العنوان الشخصي : ……………………………………………………………… الترقيم البريدي : [خانات]
- المستوى التعليمي : ………………………………………………………………………………………………
- التكوين في مجال إدارة محضنة : ☐ نعم ☐ لا
إني الممضي أسفله أصرح بصحة البيانات أعلاه وألتزم باحترام مقتضيات كراس الشروط الخاصة بفتح محضنة.
الإمضاء
(مع ذكر الاسم واللقب)
(*) يرفق هذا التصريح برسم بياني يحدد موقع المحضنة