------- | الرائد الرسمي

الديوان الوطني للحماية المدنية

-------

الإدارة الجهوية للحماية المدنية ...

فرقة الحماية المدنية ب ...

بطاقة إرشادات

(إعلام عن إنجاز أشغال لا تستوجب الحصول على رخصة بناء)

I - بيانات تخص القائم بالإعلام (1) :

شخص طبيعي :

. الإسم ... اللقب ... . الهاتف / الفاكس ... . تاريخ الولادة ... مكانها ... . رقم بطاقة التعريف الوطنية/ جواز السفر مسلمة ب ... بتاريخ ... العنوان : الشارع / النهج ... عدد ... المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي :

. البريد الالكتروني : ... شخص معنوي :

.إسم المؤسسة ... نوع المؤسسة ... . نشاطها ... الهاتف/ الفاكس ... مقرها الاجتماعي : الشارع / النهج ... عدد ... المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي :

. الممثل القانوني :

الإسم ... اللقب ... - تاريخ الولادة ... مكانها ... - رقم بطاقة التعريف الوطنية / جواز السفر مسلمة ب ... بتاريخ ... - البريد الالكتروني : ... II - بيانات تخص البناية :

.العنوان : الشارع / النهج ... عدد ... المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي

المساحة الجملية ... المساحة المغطاة ... - وجه التصرف في البناية ... - نوع البناية (1) : معدة للسكنى من النوع ... معدة لاستقبال العموم من النوع ... ومن الصنف ... ذات العلو المرتفع من النوع ... محتوية على مؤسسة خطرة أو مخلة بالصحة أو مزعجة من الصنف ... والمتمثلة في ...

(1) وضع علامة (X) في الخانة المناسبة.

ص 854

III - بيانات تخص الأشغال :

طبيعة ونوع الأشغال المزمع القيام بها :

... ... ... ... ... ... ... ... - طريقة القيام بالأشغال :

... ... ... ... ... ... ... ... ... - المواد والمعدات المستعملة في إنجاز الأشغال :

... ... ... ... ... ... ... ... ...

يشهد الممضي أسفله بصحة البيانات المصرح بها أعلاه حرر ب ... في ...

إمضاء الطالب