تصريح بإحداث هيكل خاص لتقديم الدروس الخصوصية عدد ............... / ...............
المعطيات الخاصة بالباعث
1- شخص مادي:
الاسم و اللقب: ........................................ تاريخ الولادة: ........................ مكانها: ........................ الجنسية: ........................
صاحب وثيقة الهوية رقم: ........................................ مسلمة في: ........................ مكانها: ........................
العنوان الشخصي: ........................................................................................................
2- شخص معنوي:
الاسم الاجتماعي: ........................................ الشكل القانوني: ........................................
عنوان المقر الاجتماعي: ........................................ الهاتف: ........................................
اسم الممثل القانوني ولقبه: ........................................ تاريخ الولادة: ........................ مكانها: ........................ الجنسية: ........................
صاحب وثيقة الهوية رقم: ........................................ مسلمة في: ........................ مكانها: ........................
المعطيات الخاصة بمدير الهيكل
الاسم و اللقب: ........................................ تاريخ الولادة: ........................ مكانها: ........................ الجنسية: ........................
المستوى العلمي: ........................................................................................................
صاحب وثيقة الهوية رقم: ........................................ مسلمة في: ........................ مكانها: ........................
المعطيات الخاصة بالهيكل
الاسم التجاري: ........................................ تاريخ انطلاق النشاط: ........................................
العنوان: ........................................ الهاتف: ........................................ العنوان الإلكتروني: ........................................
الفضاءات (تفصيلها مع ذكر المساحة بالمتر المربع):
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
إني الممضي أسفله، أشهد بصحة البيانات التي تضمّنها هذا التصريح كما أصرّح أني ألتزم باحترام أحكام كراس الشروط المتعلق بإحداث هيكل خاص لتقديم الدروس الخصوصية وتنظيمها وتسييرها.
حُرّر بـ ................................ في ....................
الباعث
(الإمضاء والختم)
.........................................................................................
يُكتب حسب الحالة ببطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر بالنسبة للأجنبي.