رقم التسجيل:......................

ديوان الخدمات الجامعية
للـ.....................

وصل في الإيداع

أودع (ت) السيد (ة) ..........................................................................................

صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية عدد ..................... المسلمة بـ ..................... في ......................

العنوان :..........................................................................................................

بصفته (ها) شخصا مادیا – ممثلا قانونیا للمبيت الجامعي الخاص : ..................................

العنوان:..........................................................................................................

طاقة الإيواء: ....................................................................................................

لدى ديوان الخدمات الجامعية لـ.........................، كراس شروط يتعلق بالمبيتات الجامعية الخاصة المعدّة لإيواء الطلبة بعد إمضائه (ها) على الصفحة الأخيرة وتعمير التصريح المرفق للكراس بكل دقة وذلك يوم:..........................................................................................................

يتولى إدارة المبيت الجامعي الخاص السيد (ة) ..........................................................

صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية عدد..................... المسلمة بـ..................... في.....................

الصفحة السفلية

..................... في ....................

المدير العام لديوان الخدمات الجامعية لد ...................

الإمضاء والختم

عدد 95
صفحة 4278

18-3.1.28-19

تصريح بإحداث مبيت جامعي خاص معد لإيواء الطلبة

(كراس الشروط المصادق عليه بقرار مشترك من وزير التعليم العالي والبحث العلمي و وزير التنمية والاستثمار والتعاون الدولي المؤرخ في .........................)

1- المستثمر

• شخص طبيعي

• الاسم: ................................ اللقب: ................................
• رقم بطاقة التعريف الوطنية / رقم بطاقة الإقامة (بالنسبة للأجانب): ..........................
• تاريخ ومكان إصدارها: ..................................., ...............
• تاريخ الولادة: ................ مكانها: ........................ الجنسية: ........................
• العنوان الشخصي: ..........................................................................
• الترقيم البريدي: ....................... الهاتف: ........................ الفاكس: ........................

• شخص معنوي

• التسمية التجارية: ..........................................................................
• الصيغة القانونية: ..........................................................................
• عنوان المقر الاجتماعي: ................................. الترقيم البريدي: ...............
• الهاتف: ................................ الفاكس: ................................
• اسم الممثل القانوني ولقبه: ..........................................................................
• تاريخ الولادة: ................ مكانها: ..................... الجنسية: ........................
• رقم بطاقة التعريف الوطنية / رقم بطاقة الإقامة (بالنسبة إلى الأجانب): ..........................
• تاريخ ومكان إصدارها: ..........................................................................

18-3.1.27-19

2- المبيت الجامعي الخاص

• اسم المبيت:........................................................................................
• العنوان:............................................ الترقيم البريدي:.....................
• الهاتف: .............................................. الفاكس:..........................
• البريد الإلكتروني: .........................................................................................
• تاريخ انطلاق النشاط : اليوم :................ الشهر: ................ السنة:...................

3- المسؤول الإداري عن المبيت

• الاسم: ................................ اللقب: ..............................................
• رقم بطاقة التعريف الوطنية:...................... تاريخ ومكان إصدارها:.....................
• تاريخ الولادة:........................ مكانها:..................................................
• المستوى التعليمي:...........................................................................................
• العنوان:............................................ الترقيم البريدي:.....................
• البريد الالكتروني:.........................................................................................

إني الممضي أسفله،.................................، أشهد بصحة البيانات التي تضمنها هذا التصريح، وأتعهد باحترام أحكام كراس الشروط المتعلق بالمبيتات الجامعية الخاصة المعدّة لإيواء الطلبة.

حرر بـ ................. في ..................

الإمضاء

المستثمر

18-3.1.27-19