الاسم واللقب أو الاسم الاجتماعي: ... الشكل القانوني (بالنسبة إلى الشخص المعنوي): ... التسمية التجارية: ... اسم الممثل القانوني: ... رقم بطاقة التعريف الوطنية:
عنوان المقر الاجتماعي (بالنسبة إلى الشخص المعنوي):
... عنوان محل أو محلات ممارسة النشاط:
... مساحة محل أو محلات ممارسة النشاط:
...
إني الممضي أسفله أقر بصحة البيانات المصرح بها أعلاه
... في ...
الإمضاء
خاص بالإدارة
أودع هذا التصريح في نظيرين من قبل السيد(ة): ...
صاحب بطاقة التعريف الوطنية عدد:
... في ...
الإمضاء والختم