☐ شخص طبيعي (1)
- الاسم واللقب: ………………………………………………………………
- وثيقة الهوية (2): عدد ……………… صادر(ة) ب……………… في: …… / …… / ……
- الشهادة العلمية: ………………………………………………………………
- العنوان الشخصي: ……………………… الهاتف الجوال: ………………………
- الإمكانات المالية: ………………………………………………………………
- رقم التسجيل بالسجل الوطني للمؤسسات: ……………… رقم المعرف الجبائي: ………………
- رقم المعرف الديواني: ……………………… العنوان الإلكتروني: ………………………
- رقم الانخراط بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي: ………………………………………
- الهاتف: ……………………… الفاكس: ………………………
☐ شخص معنوي (1)
- اسم المقاولة: ……………………… تاريخ التأسيس: ………………………
- عنوان المقر الاجتماعي: ………………………………………………………………
- الهاتف: ……………………… الفاكس: ………………………
- رأس المال الاجتماعي: ………………………………………………………………
- رقم التسجيل بالسجل الوطني للمؤسسات: ……………… رقم المعرف الجبائي: ………………
- رقم المعرف الديواني: ……………………… العنوان الإلكتروني: ………………………
- رقم التسجيل بالسجل الوطني للمؤسسات (تكرار مع السطر السابق — لا يُكرر)
- اسم وكيل المقاولة ولقبه: ………………………………………………………………
- وثيقة الهوية (2): ……………………… عدد ……………… صادر(ة) ب……………… في: …… / …… / ……
- الشهادة العلمية: ………………………………………………………………
- العنوان الشخصي: ……………………… الهاتف الجوال: ………………………
أشهد بأن كل المعلومات المقدمة بهذه البطاقة صحيحة.
حرّر به ……………………… في ………………………
| ختم الإدارة | الإمضاء والختم |
|---|---|
(1) توضع علامة (x) في الخانة المناسبة
(2) يُذكر: بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر مع الاقتصار على الأرقام الثلاث الأخيرة من رقم بطاقة التعريف الوطنية