إن وزير الصحة،
بعد الاطلاع على الدستور،
وعلى القانون عدد 63 لسنة 1991 المؤرخ في 29 جويلية 1991 المتعلق بالتنظيم الصحي، وعلى جميع النصوص التي نقحته أو تممته وآخرها المرسوم عدد 50 لسنة 2022 المؤرخ في 22 أوت 2022،
وعلى القانون عدد 32 لسنة 2024 المؤرخ في 19 جوان 2024 المتعلق بحقوق المنتفعين بالخدمات الصحية والمسؤولية الطبية وخاصة الفصل 12 منه،
وعلى الأمر عدد 1064 لسنة 1974 المؤرخ في 28 نوفمبر 1974 المتعلق بضبط مهمة وزارة الصحة ومشمولات أنظارها، وعلى الأمر عدد 1115 لسنة 1993 المؤرخ في 17 ماي 1993 المتعلق بمجلة واجبات الطبيب، المتمم بالأمر الحكومي عدد 34 لسنة 2018 المؤرخ في 10 جانفي 2018،
وعلى الأمر عدد 3182 لسنة 2010 المؤرخ في 13 ديسمبر 2010 المتعلق بضبط النظام الأساسي الخاص بسلك أطباء الأسنان الاستشفائي الصحي، المتمم بالأمر الحكومي عدد 772 لسنة 2019 المؤرخ في 20 أوت 2019.
قرر ما يلي:
الفصل الأول - يضبط أنموذج إعلام المنتفع بالخدمة الصحية المقيم وفقا للملحق المرفق بهذا القرار.
الفصل 2 - ينشر هذا القرار بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية. تونس في 19 ماي 2026.
وزير الصحة
اطلعت عليه مصطفى الفرجاني
رئيسة الحكومة
سارة الزعفراني الزنزري
ص 1028ملحق
إعلام المنتفع بالخدمة الصحية المقيم
1. معطيات حول المنتفع بالخدمة الصحية المقيم:
- الإسم واللّقب: ........................................................................................................................
- رقم بطاقة التعريف الوطنية أو رقم جواز السفر: ........................................................................
- المعرف الصحي الوطني:........................................................................................................
- رقم الهاتف:........................................................................................................................
- العنوان:...........................................................................................................................
- المقيم (ة) بالهيكل الصحي /المؤسسة الصحية:.........................................................................
بقسم:...........................................................................................................................
- رقم الملف الطبي:................................................................................................................
- الولي الشرعي للمنتفع بالخدمة الصحية أو المقدم عليه بالنسبة لفاقد أو مقيد الأهلية السيد(ة):...........................................................................................................
2. مضمون الإعلام:
■ التشخيص:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
■ مختلف الكشوفات:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
■ العلاجات المقترحة:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
■ التدابير الوقائية الضرورية وجدواها ومدى تأكدها:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
20-01.98-26
ص 1029■ الإمكانيات والطرق والوسائل المتاحة لعلاجه:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
■ المخاطر متكررة الحدوث والمخاطر الجسيمة المتوقعة عادة في مثل حالته:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
■ التساؤلات المقدمة والإجابة عليها:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
■ معطيات إضافية:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
[ختم] 20-01.98-26
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. رأي المنتفع بالخدمة الصحية المقيم أوليه الشرعي أو المقدم عليه (*)
☐ عدم المو افقة ☐ المو افقة
اسم الطبيب المعالج وصفته إمضاء المنتفع بالخدمة الصحية المقيم
الإمضاء أوليه الشرعي أو المقدم عليه وتاريخه
(*) توضع علامة (×) في الخانة المناسبة.