..................................
(المؤسسة العمومية للصحة)
شهادة طبية خاصة بمرض
"كزرودرم بقمنتوزم"
20-01.99-26
إنّي الممضي(ة) أسفله الدكتور(ة)...........................................................................................
أشهد بأنّ السيد(ة)/ الطفل(ة)............................................................ المولود في...............................
مصاب (ة) بمرض "كزرودرم بقمنتوزم(*)" وتستوجب حالته(ها) الصحيّة مستلزمات وقائية على المدى الطويل.
سُلّمت هذه الشهادة بطلب من المعني بالأمر للإدلاء بها عند الحاجة.
بـ.......................... في ............................
إمضاء وختم الطبيب
________________________
- Xeroderma pigmentosum
ملحق عدد 2
الجمهورية التونسية