Le ministre de la santé publique ;
Vu la loi n° 64-46 du 3 novembre 1964, portant institution d'un certificat médical prénuptial, et notamment son article 6 ;
Vu l'arrêté du 24 novembre 1964, relatif au certificat médical prénuptial.
Arrête :
Article premier. — Le certificat médical prénuptial prévu par la loi, susvisée n° 64-46 du 3 novembre 1964, doit être établi conformément au modèle annexé au présent arrêté.
Art. 2. — Est abrogé l'arrêté susvisé du 24 novembre 1964.
Tunis, le 19 décembre 1985
Le ministre de la santé publique
SOUAD LYAGOUBI OUAHCHI
VU
Le Premier ministre,
ministre de l'intérieur
MOHAMED MZALI
Certificat médical prénuptial
Je soussigné, docteur ;
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………
N° du conseil de l'ordre : …………………………………………………………………………………
Etablissement : …………………………………………………………………………………
Adresse : N°… rue/Av : …………………………………………………………………………………
Ville/localité/gouvernorat : …………………………………………………………………………………
Docteur en médecine, certifie avoir examiné en vue du mariage,
Mme/Melle/mr : …………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………………………………………………………… à : …………………………………………………………………………………
C.I.N. à le n° : …………………………………………………………………………………… délivrée à : …………………………………………………………………………………
le : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
établie le présent certificat après avoir effectué un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens complémentaires suivants, tels que prévus par la loi n° 64-46 du 3 novembre 1964 :
Les examens sanguins : — TPHA (test de diagnostic de la syphilis)
— Groupe sanguin
et lers examens radiologiques : — Image thoracique
Déclare, en outre, avoir prodigué un conseil génétique sur la base de lien de parenté entre les époux supposés et un conseil sur les méthodes d'équilibre des naissances.
En foi de quoi, délivre le présent certificat à l'intéressé, en mains propres, pour servir et valoir ce que le droit.
Fait à …………………………………………………………………………………… le ……………………………………………………………………………………
Signature et cachet