Le ministre de la santé publique,
Vu le décret n° 74-1064 du 28 novembre 1974, fixant la mission et les attributions du ministère de la santé publique,
Vu le décret n° 81-793 du 9 juin 1981, portant organisation des services centraux du ministère de la santé publique, ensemble les textes qui l'ont modifié ou complété et notamment le décret n° 85-1406 du 8 novembre 1985,
Vu le décret n° 94-1692 du 8 août 1994, relatif aux imprimés administratifs et notamment son article 16,
Arrête :
Article premier. - La liste des imprimés administratifs utilisés par les services du ministère de la santé publique et les établissements qui en relèvent, est fixée ainsi qu'il suit :
p. 1782
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| Imprimés relatifs à la relation malades-structures sanitaires | | |
| 1 | | Carte de soins de catégorie I | 20-0001-96 |
| 2 | | Carte de soins de Catégorie II | 20-0002-96 |
| 3 | | Registre de consultations externes | 20-0003-96 |
| 4 | | Registre de consultations (services d'urgences) | 20-0004-96 |
| 5 | | Fiche médicale | 20-0005-96 |
| 6 | | Ordonnance médicale | 20-0006-96 |
| 7 | | Laisser passer de soins | 20-0007-96 |
| 8 | | Lettre de liaison | 20-0008-96 |
| 9 | | Demande d'analyses | 20-0009-96 |
| 10 | | Demande d'examens échographe | 20-0010-96 |
| 11 | | Demande d'examen radiologique | 20-0011-96 |
| 12 | | Billet d'admission | 20-0012-96 |
| 13 | | Billet de salle | 20-0013-96 |
| 14 | | Fiche individuelle d'hospitalisation | 20-0014-96 |
| 15 | | Bulletin de prescription | 20-0015-96 |
| 16 | | Attestation de séjour à l'hôpital | 20-0016-96 |
| 17 | | Billet de transfert des malades inter-services | 20-0017-96 |
| 18 | | Autorisation de sortie | 20-0018-96 |
| 19 | | Feuille de facturation | 20-0019-96 |
| 20 | | Engagement de payement par un tiers | 20-0020-96 |
| 21 | | Avis d'acquittement | 20-0021-96 |
| 22 | | Etat de frais | 20-0022-96 |
| 23 | | Déclaration de décès | 20-0023-96 |
| 24 | | Permission d'inhumation | 20-0024-96 |
| 25 | | Notification de naissance | 20-0025-96 |
| 26 | | Rapport journalier sur le mouvement des malades hospitalisés | 20-0026-96 |
| 27 | | Rapport statistique sur les activités des établissements de soins ambulatoires | 20-0027-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 28 | imprimés relatifs aux professions de santé | Demande d'accord de principe pour l'exploitation, l'extension, la transformation ou le transfert d'un établissement sanitaire privé. | 20-0028-96 |
| 29 | | Spécimen d'un rapport de préouverture d'un établissement sanitaire privé | 20-0029-96 |
| 30 | | Autorisation d'exploitation d'un établissement sanitaire privé (arrêté) | 20-0030-96 |
| 31 | | Autorisation d'extension d'un établissement sanitaire privé (arrêté) | 20-0031-96 |
| 32 | | Certificat de validité d'un véhicule de transport sanitaire | 20-0032-96 |
| 33 | | Spécimen de convention conclue entre le propriétaire d'un établissement sanitaire privé et un pharmacien | 20-0033-96 |
| 34 | | Contrat type d'engagement de médecin dialyseur par un établissement sanitaire privé (centre d'hémodialyse) | 20-0034-96 |
| 35 | | Spécimen d'un rapport annuel d'activité d'un établissement sanitaire privé | 20-0035-96 |
| 36 | Imprimés relatifs aux professions para-médicales | Spécimen d'un rapport d'activité annuelle d'un service de transport sanitaire privé | 20-0036-96 |
| 37 | | Carte professionnelle pour les professions paramédicales | 20-0037-96 |
| 38 | | Autorisation d'ouverture d'un magasin d'optique lunetterie | 20-0038-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 39 | Imprimés relatifs à la biologie médicale | Autorisation d'ouverture d'un cabinet de fabrication d'appareils auditifs | 20-0039-96 |
| 40 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet de physiothérapeute | 20-0040-96 |
| 41 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet d'horth-ophonie | 20-0041-96 |
| 42 | | Autorisation d'ouverture d'un laboratoire de prothèse dentaire | 20-0042-96 |
| 43 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet de dieteticien | 20-0043-96 |
| 44 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet de sage-femme | 20-0044-96 |
| 45 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet de psychomotricien | 20-0045-96 |
| 46 | | Autorisation d'ouverture d'un cabinet d'orthoptiste | 20-0046-96 |
| 47 | | Autorisation d'ouverture d'une infirmerie | 20-0047-96 |
| 48 | | Demande de création, d'achat ou de transfert d'un laboratoire d'analyses de biologie médicale | 20-0048-96 |
| 49 | Fiche d'inventaire du matériels de laboratoire
Spécimen d'un procès-verbal d'inspection | 20-0049-96 | |
| 50 | | 20-0050-96 | |
| 51 | | 20-0051-96 | |
| 52 | Autorisation pour une personne physique, morale ou un établissement privé de santé en vue de la création ou l'achat d'un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale (arrêté) | 20-0052-96 | |
| Arrêté de transfert d'un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale | | |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 53 | Imprimés relatifs aux maladies mentales | Retrait d'une autorisation d'exploitation d'un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale (arrêté) | 20-0053-96 |
| 54 | | Attestation probatoire de l'aspect biologique du matériel lors de l'importation | 20-0054-96 |
| 55 | | Bon pour consultation | 20-0055-96 |
| 56 | | Carte de rendez-vous | 20-0056-96 |
| 57 | | Demande d'hospitalisation d'un malade | 20-0057-96 |
| 58 | | L'hospitalisation à la demande d'un tiers (un billet d'entrée) | 20-0058-96 |
| 59 | | Registre d'hospitalisation de la part d'un tiers | 20-0059-96 |
| 60 | | L'hospitalisation d'office (un billet d'entrée) | 20-0060-96 |
| 61 | | Registre d'hospitalisation d'office | 20-0061-96 |
| 62 | | Billet d'admission | 20-0062-96 |
| 63 | | Carte de séjour à l'hôpital | 20-0063-96 |
| 64 | | Laisser passer de visite | 20-0064-96 |
| 65 | | Spécimen d'une notification de la fuite d'un malade | 20-0065-96 |
| 66 | | Spécimen d'un rapport de fuite d'un malade | 20-0066-96 |
| 67 | | Permission de cessation de perquisition | 20-0067-96 |
| 68 | Imprimés relatifs à la pharmacie et au médicament | Spécimen d'engagement d'acquittement | 20-0068-96 |
| 69 | | Prorogation de la validité d'un arrêté d'exploitation d'une officine de détail de catégorie "A" | 20-0069-96 |
| | Prorogation de la validité d'un arrêté d'exploitation d'une officine de détail de catégorie "B" (arrêté) | 20-0070-96 |
Journal Officiel de la République Tunisien ... — 23 août 1996
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 71 | | Autorisation d'exploitation d'une officine de détail de catégorie " A" (arrêté ) | 20-0071-96 |
| 72 | | Autorisation d'exploitation d'une officine de détail de catégorie " B" ( arrêté ) | 20-0072-96 |
| 73 | | Autorisation d'exploitation d'une officine de détail de catégorie "A" pour plusieurs personnes | 20-0073-96 |
| 74 | | Autorisation d'exploitation d'une officine de détail de catégorie "B" pour plusieurs personnes (arrêté ) | 20-0074-96 |
| 75 | | Arrêté de gestion d'une officine de détail de catégorie "A" | 20-0075-96 |
| 76 | | Arrêté de gestion d'une officine de détail de catégorie "B" | 20-0076-96 |
| 77 | | Arrêté de transfert d'une officine de détail de catégorie "A" | 20-0077-96 |
| 78 | | Arrêté de transfert d'une officine de détail de catégorie "B" | 20-0078-96 |
| 79 | | Autorisation pour les héritiers d'exploiter une officine de détail de catégorie " A" (arrêté ) | 20-0079-96 |
| 80 | | Autorisation pour les héritiers d'exploiter une officine de détail de catégorie " B" (arrêté ) | 20-0080-96 |
| 81 | | Autorisation d'exercice de fonctions d'un pharmacien gestionnaire (vente : répartition en gros ) (arrêté ) | 20-0081-96 |
| 82 | | Autorisation d'exercice de fonctions d'un pharmacien chargé de la fabrication de médicaments | 20-0082-96 |
| 83 | | Autorisation d'exercice de fonctions d'un pharmacien chargé de contrôle de la qualité | 20-0083-96 |
| 84 | | Autorisation d'exercice de fonctions d'un pharmacien chargé des opérations de la fabrication de médicaments | 20-0084-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 85 | | Autorisation de création et d'exploitation d'une entreprise de grossiste répartiteur de médicaments (arrêté) | 20-0085-96 |
| 86 | | Arrêté de transfert d'une entreprise de grossiste répartiteur de médicaments | 20-0085-96 |
| 87 | | Autorisation d'exploitation d'un établissement de fabrication de médicaments à usage humain (arrêté) | 20-0087-96 |
| 88 | | Demande d'autorisation de mise à la consommation ou d'autorisation provisoire d'enlèvement | 20-0088-96 |
| 89 | | Autorisation provisoire d'enlèvement | 20-0089-96 |
| 90 | | Autorisation provisoire de mise à la consommation | 20-0090-96 |
| 91 | | Autorisation de mise à la consommation | 20-0091-96 |
| 92 | | Autorisation de mise sur le marché tunisien de médicaments à usage humain (arrêté) | 20-0092-96 |
| 93 | | Renouvellement d'autorisation de mise sur le marché de médicaments à usage humain | 20-0093-96 |
| 94 | | Dérogation au monopole de la pharmacie centrale de Tunisie | 20-0094-96 |
| 95 | | Procès-verbal de prélèvement d'échantillons | 20-0095-96 |
| 96 | | Décision de refoulement | 20-0096-96 |
| 97 | | Autorisation d'expert scientifique de médicaments destinés à la médecine humaine | 20-0097-96 |
| 98 | | Arrêté de prorogation de la validité d'une autorisation d'expert scientifique de médicaments destinés à la médecine humaine | 20-0098-96 |
| 99 | | Autorisation d'expert médical de médicaments destinés à la médecine humaine | 20-0099-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 100 | | Arrêté de prorogation de la validité d'une autorisation d'expert médical en médicaments destinés à la médecine humaine | 20-0100-96 |
| 101 | | Autorisation d'un délégué médical (arrêté) | 20-0101-96 |
| 102 | | Autorisation d'exploitation d'une agence de promotion, d'information médicale et scientifique (arrêté) | 20-0102-96 |
| 103 | | Autorisation d'exploitation d'un établissement de fabrication de médicaments à usage vétérinaire | 20-0103-96 |
| 104 | | Autorisation de mise sur le marché tunisien de médicaments à usage vétérinaire (arrêté) | 20-0104-96 |
| 105 | | Renouvellement de l'autorisation de mise sur le marché tunisien de médicaments à usage vétérinaire (arrêté) | 20-0105-96 |
| 106 | | Arrêté de retrait d'une autorisation de mise sur le marché de médicaments à usage humain | 20-0106-96 |
| 107 | | Arrêté de retrait d'une autorisation de mise sur le marché de médicaments à usage vétérinaire | 20-0107-96 |
| 108 | | Arrêté de retrait de médicaments à usage humain du marché | 20-0108-96 |
| 109 | Imprimés relatifs à la médecine scolaire et universitaire | Arrêté de retrait de médicaments à usage vétérinaire du marché | 20-0109-96 |
| 110 | | Calendrier des activités de santé scolaire dans les établissements éducatifs | 20-0110-96 |
| 111 | | Fiche médico-scolaire | 20-0111-96 |
| 112 | | Carte de vaccination scolaire | 20-0112-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 113 | | Attestation de perte de dossier médical scolaire | 20-0113-96 |
| 114 | | Fiche de renseignement en prescolaire | 20-0114-96 |
| 115 | | Registre des activités médico-scolaires dans les établissements éducatifs (niveau prescolaire) | 20-0115-96 |
| 116 | | Fiche de renseignement en 1ère année primaire | 20-0116-96 |
| 117 | | Fiche de renseignement en secondaire (en cours de révision) | 20-0117-96 |
| 118 | | Registre des activités médico-scolaires dans les établissements éducatifs (niveau primaire) | 20-0118-96 |
| 119 | | Registre des activités médico-scolaires dans les établissements éducatifs (niveau secondaire) | 20-0119-96 |
| 120 | | Avis aux parents sur les vaccinations scolaires | 20-0120-96 |
| 121 | | Fiche de renseignement pour étudiants | 20-0121-96 |
| 122 | | Registre des activités médico-scolaires dans les établissements éducatifs (niveau universitaire) | 20-0122-96 |
| 123 | | Tableau de prophylaxie des maladies contagieuses dans les établissements éducatifs publics et privés | 20-0123-96 |
| 124 | | Bulletin de visite médico-scolaire | 20-0124-96 |
| 125 | | Fiche de renseignement individuelle concernant l'annulation de l'inscription universitaire | 20-0125-96 |
| Imprimés relatifs aux soins de santé de base | | |
| 126 | | Demande de création d'un centre de santé de base | 20-0126-96 |
| 127 | | Liste des centres de santé de base construits et non ouverts | 20-0127-96 |
| 128 | | Liste des centres de santé de base ouverts depuis le 1er Janvier ... Gouvernorat de ... | 20-0128-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 129 | | Liste des centres de santé de base exploités et rythme des prestations y présentées | |
| 130 | | Fiche d'inventaire d'équipements techniques et des moyens de transport existants aux circonscriptions sanitaires | 20-0130-96 |
| 131 | | Recensement de personnel de santé de base | 20-0131-96 |
| 132 | | Liste des centres de santé de base en cours de construction Gouvernorat de ... | 20-0132-96 |
| 133 | | Fiche d'inventaire des médicaments ou accessoires ou produits chimiques ou biologiques d'un centre de santé de base | 20-0133-96 |
| 134 | | Inventaire des stocks de vaccins et du matériel de la chaîne de froid de Gouvernorat de ... | 20-0134-96 |
| 135 | | Spécimen de proposition de création, extension ou arrangement d'un centre de santé de base | 20-0135-96 |
| 136 | | Evaluation des projets d'ouverture d'un centre de santé de base au Gouvernorat de ... | 20-0136-96 |
| 137 | | Révisions d'ouverture des centres de santé de base | 20-0137-96 |
| 138 | | Sectorisation administrative des structures de santé régionales | 20-0138-96 |
| 139 | | Fiche de capacité des prestations sanitaires présentées aux centres de santé de base | 20-0139-96 |
| 140 | | Fiche de capacité des prestations préventives présentées aux points de rassemblement | 20-0140-96 |
| | imprimés relatifs à l'éducation sanitaire | |
| 141 | | Rapport trimestriel relatif à l'éducation sanitaire | 20-0141-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| | imprimés relatifs aux mesures sanitaires et préventives des pèlerins | |
| 142 | | Certificat international de vaccination | 20-0142-96 |
| 143 | | Carte de contrôle de la santé des voyageurs | 20-0143-96 |
| 144 | | Tableau de provenance des lames par sexe et par groupe d'âge | 20-0144-96 |
| 145 | | Dépistage de laboratoire | 20-0145-96 |
| 146 | | Rapport mensuel d'activité du laboratoire | 20-0146-96 |
| 147 | | Rapport mensuel régional relatif au leishmanio | 20-0147-96 |
| 148 | | Rapport mensuel par centre de santé de base leishmaniose cutanée | 20-0148-96 |
| 149 | | Dossier d'examen médical pour les pèlerins | 20-0149-96 |
| 150 | | Ordonnance médicale pour les pèlerins | 20-0150-96 |
| 151 | | Examen médical pour les pèlerins (demande d'analyse de laboratoire ) | 20-0151-96 |
| 152 | | Certificat médical d'aptitude à faire le pèlerinage | 20-0152-96 |
| 153 | | Enquête épidémiologique sur un cas de leishmaniose cutanée | 20-0153-96 |
| | Imprimés relatifs aux prestations épidémiologiques | |
| 154 | | Relevé mensuel des maladies à déclaration non obligatoire | 20-0154-96 |
| 155 | | Déclaration d'une maladie transmissible ou de décès qui en résulte | 20-0155-96 |
| 156 | | A - Rapport trimestriel relatif aux activités régionales de contrôle de l'environnement et de suivi des maladies | 20-0156-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 157 | | B- Enquête spécifique aux maladies contagieuses à déclaration obligatoire
Enquête spécifique aux maladies transmissibles par voie d'eau (fièvre typhoïde - choléra) | 20-0157-96 |
| 158 | | Enquête spécifique à l'hépatite | 20-0158-96 |
| 159 | | Enquête spécifique à la tuberculose | 20-0159-96 |
| 160 | | Enquête spécifique au méningite | 20-0160-96 |
| 161 | | Enquête spécifique au rougeole | 20-0161-96 |
| 162 | | Enquête spécifique au syphilis | 20-0162-96 |
| 163 | | Enquête spécifique au rhumatisme | 20-0163-96 |
| 164 | | Enquête spécifique au leishmaniose | 20-0164-96 |
| 165 | | Enquête spécifique au kyste hydatique
Imprimés relatifs au programme national de vaccinations | 20-0165-96 |
| 166 | | Relevé journalier de vaccinations | 20-0166-96 |
| 167 | | Relevé bimensuel de vaccinations | 20-0167-96 |
| 168 | | Registre de vaccinations infantile | 20-0168-96 |
| 169 | | Registre de vaccination antitétanique- Femmes en l'âge de procréation | 20-0169-96 |
| 170 | | Carnet de santé mère et enfant | 20-0170-96 |
| 171 | | Carte de vaccinations
Imprimés relatifs au programme national de protection de la santé de la mère et de l'enfant | 20-0171-96 |
| 172 | | Fiche de consultation prénatale | 20-0172-96 |
| 173 | | Dossier obstétrical | 20-0173-96 |
| 174 | | Fiche de transfert rétroinformation | 20-0174-96 |
| 175 | | Fiche de transfert du nouveau -né | 20-0175-96 |
| 176 | | Grille de supervision des activités périnatales | 20-0176-96 |
| 177 | | Rapport trimestriel des activités pré et postnatal et de planification des naissances dans les circonscriptions | 20-0177-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 178 | | Rapport semestriel des activités pré-postnatales et de planification des naissances de la région sanitaire | 20-0178-96 |
| 179 | | Registre des accouchements | 20-0179-96 |
| 180 | | Registre des activités de surveillance pré et postnatale et de planification des naissances | 20-0180-96 |
| 181 | | Rapport des activités journalières et mensuelles (accouchements) | 20-0181-96 |
| 182 | | Rapport des activités journalières de surveillance pré et postnatale et de planification de naissances | 20-0182-96 |
| 183 | | Parcogramme | 20-0183-96 |
| 184 | | Fiche de contraception | 20-0184-96 |
| 185 | | Dossier commun | 20-0185-96 |
| 186 | | Dossier de surveillance postnatale et de planification des naissances | 20-0186-96 |
| 187 | | Carnet de grossesse troublée | 20-0187-96 |
| 188 | | Fiche retroinformation de l'enfant | 20-0188-96 |
| 189 | | Fiche retroinformation de la mère | 20-0189-96 |
| | imprimés relatifs au programme national de lutte anti-diarrhéique | |
| 190 | | Relevé quotidien de lutte anti-diarrheique | 20-0190-96 |
| 191 | | Relevé mensuel de lutte anti-diarrheique | 20-0191-96 |
| | Imprimés relatifs au programme national de lutte contre le SIDA | |
| 192 | | Extrait mensuel des activités des banques du sang en Tunisie | 20-0192-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 193 | | Fiche de déclaration commune des maladies à déclaration obligatoire | 20-0193-96 |
| 194 | | Rapport mensuel d'activité de dépistage de VIH dans les laboratoires (en dehors des donations du sang) | 20-0194-96 |
| 195 | | Enquête sanitaire à propos d'un cas d'infection par VIH | 20-0195-96 |
| | Imprimés relatifs au programme national de lutte contre les infections respiratoires aigues | |
| 196 | | Inventaire des infections respiratoires aigues (1) | 20-0196-96 |
| 197 | | Inventaire des infections respiratoires aigues (2) | 20-0197-96 |
| | Imprimés relatifs aux maladies sociales | |
| 198 | | Rapport mensuel concernant la lutte contre les teignes | 20-0198-96 |
| 199 | | Activité mensuelle des laboratoires (lutte contre les teignes | 20-0199-96 |
| 200 | | Rapport mensuel de lutte antigale | 20-0200-96 |
| | Imprimés relatifs au Programme national de lutte anti-scorpionique | |
| 201 | | Rapport mensuel de lutte antiscorpionique | 20-0201-96 |
| 202 | | Fiche de renseignement sur un cas d'enpoisonnement grave | |
| | Imprimés relatifs au programme national anti-tuberculose | |
| 203 | | Rapport quotidien du bacilloscopiste | 20-0203-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 204 | | Mouvement trimestriel des tuberculeux hospitalisés | 20-0204-96 |
| 205 | | Rapport trimestriel d'activité de l'unité de radiologie | 20-0205-96 |
| 206 | | Rapport mensuel de laboratoire de bacilloscopie | 20-0206-96 |
| 207 | | Rapport mensuel d'activité de la lutte anti-tuberculeuse | 20-0207-96 |
| 208 | | Enquête épidémiologique sur un cas de tuberculose | 20-0208-96 |
| 209 | | Fiche médicale | 20-0209-96 |
| 210 | | Fiche de liaison | 20-0210-96 |
| 211 | | Fiche de liaison (entrée) | 20-0211-96 |
| 212 | | Registre d'examens de crachats | 20-0212-96 |
| 213 | | Registre de prélèvement de crachats | 20-0213-96 |
| 214 | | Cahier du test tuberculinique et de la vacqination B.C.G. | 20-0214-96 |
| 215 | | Registre d'examens radiologiques | 20-0215-96 |
| 216 | | Registre régional de lutte anti-tuberculeuse | 20-0216-96 |
| 217 | | Fiche de demande d'examen de crachats | 20-0217-96 |
| 218 | | Cahier repertoire des enquêtes épidémiologiques | 20-0218-96 |
| 219 | | Cahier de traitement ambulatoire | 20-0219-96 |
| 220 | | Bon de commande régional des anti-tuberculeux | 20-0220-96 |
| 221 | | Rapport trimestriel de lutte anti - tuberculeuse | 20-0221-96 |
| 222 | | Bilan mensuel d'activité de dispensaire antituberculeux | 20-0222-96 |
| 223 | | Carnet de traitement ambulatoire | 20-0223-96 |
| 224 | | Fiche de relecture des lames | 20-0224-96 |
| 225 | | Fiche de radiation | 20-0225-96 |
| 226 | | Imprimés relatifs au lutte antirabique | 20-0226-96 |
| | Rapport d'activité de la lutte antirabique selon les gouvernorats | |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 227 | | Registre pour les centres de traitement antirabique | 20-0227-96 |
| 228 | | Fiche de vaccins antirabique | 20-0228-96 |
| 229 | | Carte de vaccin antirabique ( spécifique au citoyen ) | 20-0229-96 |
| 230 | | Imprimé de vaccin ( spécifique au centre sanitaire ) | 20-0230-96 |
| | Imprimés relatifs au programme national de l'éradication de la Bitharziose | |
| 231 | | Rapport mensuel d'équipe de soins | 20-0231-96 |
| 232 | | Relevé mensuel de résultats | 20-0232-96 |
| 233 | | Contrôle mensuel des gîtes... au mois suivant | 20-0233-96 |
| | Imprimés relatifs au programme national de la santé mentale | |
| 234 | | Rapport annuel des maladies mentales et de la consommation des médicaments | 20-0234-96 |
| 235 | | Bon de commande régional d'équipements et de médicaments anti-maladies mentales | 20-0235-96 |
| 236 | | Fiche de liaison entre les premières lignes et les services spécialisés | 20-0236-96 |
| Imprimés relatifs à l'hygiène du milieu et la protection de l'environnement | | |
| 237 | | Rapport d'activités mensuelles de contrôle des eaux de boisson | 20-0237-96 |
| 238 | | Contrôle bactériologique des eaux usées (cadrillage dans les zones épidémiques ) | 20-0238-96 |
| 239 | | Contrôle sanitaire des locaux publics | 20-0239-96 |
| 240 | | Contrôle bactériologique des denrées alimentaires | 20-0240-96 |
| 241 | | Rapport relatif aux plaintes concernant les problèmes de l'environnement | 20-0241-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 242 | | Réunion en rapport avec l'environnement | 20-0242-96 |
| 243 | | Activités mensuelles du personnel de l'hygiène du milieu et de l'assainissement | 20-0243-96 |
| 244 | | Enquête sanitaire concernant les terrains irrigués par les eaux usées | 20-0244-96 |
| 245 | | Protocole d'enquête sur les piscines hôtelières | 20-0245-96 |
| 246 | | Inventaire des sources industrielles pouvant présenter des risques de fuite de gaz toxique d'explosion ou d'incendie | 20-0246-96 |
| 247 | | Controle bactériologique des denrées alimentaires selon les gouvernorats | 20-0247-96 |
| 248 | | Enquête sanitaire dans une industrie alimentaire | 20-0248-96 |
| 249 | | Enquête sur les colorants (fiche de prélèvement) | 20-0249-96 |
| 250 | | Spécimen d'avertissement | 20-0250-96 |
| 251 | | Enquête sanitaire sur un réservoir d'eau de boisson | 20-0251-96 |
| 252 | | Enquête sanitaire sur une source aménagée | 20-0253-96 |
| 253 | | Enquête sanitaire sur une citerne aménagée | 20-0253-96 |
| 254 | | Enquête sur les puits publics aménagés | 20-0254-96 |
| 255 | | Renseignements généraux sur les origines de l'eau | 20-0255-96 |
| 256 | | Enquête nationale relative à la gestion des déchets hospitaliers | 20-0256-96 |
| 257 | | Constat sanitaire de stations d'épuration des eaux minérales de boisson | 20-0257-96 |
| 258 | | Controle sanitaire de points d'eau aux zones rurales, puits fontaines, eau de sources captées | 20-0258-96 |
| 259 | | Enquête sanitaire concernant les points de gestion de polluants des plages | 20-0259-96 |
| 260 | | Controle bactériologique des eaux de la mer | 20-0260-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 261 | | Contrôle sanitaire de piscines publiques et des hotels | 20-0261-96 |
| 262 | | Enquête sanitaire concernant les stations d'assainissement des eaux usées | 20-0262-96 |
| 263 | | Contrôle bactériologique des eaux des vallées de barrages et ceux des lacs de montagnes | 20-0263-96 |
| 264 | | Contrôle sanitaire des hotels et de restaurants touristiques, contrôle sanitaire des eaux emballées | 20-0264-96 |
| 265 | | Liste de statistiques des refuges des moustiques et des mouches | 20-0265-96 |
| 266 | | Liste des intoxicants des insectes dont l'usage est autorisé par le Ministère de la Santé Publique | 20-0266-96 |
| 267 | | Rapport d'évaluation de lutte anti-insectes | 20-0267-96 |
| 268 | | Enquête sanitaire concernant la gestion de déchets hospitaliers (des établissements hospitalo-sanitaires) | 20-0268-96 |
| 269 | | Le contrôle de propreté et de l'hygiène dans les établissements hospitalo-sanitaires | 20-0269-96 |
| 270 | | Rapport relatif aux activités de laboratoires d'hygiène | 20-0270-96 |
| 271 | | Rapport concernant l'éducation sanitaire | 20-0271-96 |
| 272 | | Rapport concernant la vigilance continue dans le domaine de l'hygiène et de l'assainissement | 20-0272-96 |
| 273 | | Rapport concernant les incidents fortuits (maladies épidémiques, intoxications alimentaires collectives, catastrophes naturelles) | 20-0273-96 |
| imprimés relatifs à la radio-protection | | |
| 274 | | Demande d'autorisation de mise à la consommation | 20-0274-96 |
| 275 | | Autorisation provisoire d'enlèvement | 20-0275-96 |
| 276 | | Autorisation de mise à la consommation | 20-0276-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 277 | | Formulaire de déclaration, demande d'acquisition ou demande d'autorisation d'un équipement emeteur de rayons X | 20-0277-96 |
| 278 | | Formulaire de déclaration de détention, demande d'acquisition, ou demande d'autorisation d'utilisation d'une source radio-active | 20-0278-96 |
| 279 | | Demande de modification d'abonnement à la dosimetrie individuelle | 20-0279-96 |
| 280 | | Demande d'abonnement à la dosimétrie individuelle | 20-0280-96 |
| 281 | Imprimés relatifs aux maladies cancéreuses | Demande d'intervention et de contrôle | 20-0281-96 |
| 282 | | Dossier médical | 20-0282-96 |
| 283 | | Demande d'examen cardio-vasculaire | 20-0283-96 |
| 284 | | Biochimie | 20-0284-96 |
| 285 | | Examens radiologiques | 20-0285-96 |
| 286 | | Demande d'analyse de laboratoire | 20-0286-96 |
| 287 | | Demande d'examen de radiologie | 20-0287-96 |
| 288 | | Demande du sang | 20-0288-96 |
| 289 | | Bulletin de prescription | 20-0289-96 |
| 290 | | Demande d'un examen complémentaire | 20-0290-96 |
| 291 | | Examens radiologiques | 20-0291-96 |
| 292 | | Demande d'examen anatomo-pathologique | 20-0292-96 |
| 293 | | Demande d'analyse spéciale | 20-0293-96 |
| 294 | | Fiche de prélèvement d'un échantillon d'une cellule | 20-0294-96 |
| 295 | | Analyses biologiques | 20-0295-96 |
| 296 | | Exploration isotopique thyroïdienne | 20-0296-96 |
| 297 | | Fiche de suivi de médecine nucléaire | 20-0297-96 |
| 298 | | Exploration fonctionnelle thyroïdienne | 20-0298-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 299 | | Fiche de cytologie gynécologique | 20-0299-96 |
| 300 | | Consultation d'anesthésie | 20-0300-96 |
| 301 | | Billet d'utilisation de la salle d'opération | 20-0301-96 |
| 302 | | Post-opératoire | 20-0302-96 |
| 303 | | Feuille de surveillance | 20-0303-96 |
| 304 | | Feuille de surveillance d'un malade hospitalisé | 20-0304-96 |
| 305 | | Accord préalable pour examen tomo-densitom-etrique | 20-0305-96 |
| 306 | | Fiche médicale des handicapés | 20-0306-96 |
| 307 | | Handicap moteur | 20-0307-96 |
| 308 | | Handicap auditif et visuel | 20-0308-96 |
| 309 | | Enquête sociale | 20-0309-96 |
| 310 | | Fiche d'admission à "Eddar" | 20-0310-96 |
| 311 | | Fiche de rendez-vous, d'hospitalisation ou de contrôle service (GRL) (oto-rhino-laryngologie) | 20-0311-96 |
| 312 | | Fiche de rendez-vous ou de contrôle (service de médecine nucléaire) | 20-0312-96 |
| 313 | | Fiche de rendez-vous d'hospitalisation ou de contrôle (service de médecine) | 20-0313-96 |
| 314 | | Carte de rendez-vous (service de chirurgie) | 20-0314-96 |
| 315 | | Carte de rendez-vous service de radiothérapie | 20-0315-96 |
| 316 | Imprimés relatifs aux maladies Ophtalmologiques | Visite des hospitalisés aux services hospitaliers | 20-0316-96 |
| 317 | | Carte de l'état social du malade | 20-0317-96 |
| 318 | | Convocation | 20-0318-96 |
| 319 | | Activité privée complémentaire | 20-0319-96 |
| 320 | | Bulletin de présence | 20-0320-96 |
| 321 | | Ordonnance de lunettes | 20-0321-96 |
| 322 | | Engagement d'un tuteur | 20-0322-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| Imprimés-relatifs
aux maladies
Pneumophiliologiques | | |
| 323 | | Fiche de consultant | 20-0323-96 |
| 324 | | Fiche (malades à contrôler) | 20-0324-96 |
| 325 | | Recherche des BK par culture | 20-0325-96 |
| 326 | | Analyses médicales bactériologie | 20-0326-96 |
| 327 | | Analyses médicales recherche de BK | 20-0327-96 |
| 328 | | Analyses médicales gaz du sang artériel | 20-0328-96 |
| 329 | | Analyses médicales diagnostic immunologique
hydatidose - aspergillose | 20-0329-96 |
| 330 | | Analyses médicales lavage Broncho-alvéniaire | 20-0330-96 |
| 331 | | Analyses médicales ionogramme = sanguin - urinaire biochimie | 20-0331-96 |
| 332 | | Analyses médicales biochimie | 20-0332-96 |
| 333 | | Cahier d'observation | 20-0333-96 |
| 334 | | Spirométrie | 20-0334-96 |
| 335 | | Dossier ashme-externe | 20-0335-96 |
| 336 | | Diagnostic immunologique toxoplasmose
rubéole | 20-0336-96 |
| 337 | | Proteinogramme | 20-0337-96 |
| 338 | | Diagnostic cyto - immunologique de
l'hypersensibilité | 20-0338-96 |
| 339 | | Demande d'examen anatomo-pathologique | 20-0339-96 |
| 340 | | Dossier social | 20-0340-96 |
| 341 | | Demande d'examen | 20-0341-96 |
| 342 | | Fiche de liaison traitement ant/uberculeux | 20-0342-96 |
| 343 | | Carnet de traitement ambulatoire | 20-0343-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 344 | Imprimés relatifs à la transfusion sanguine | Demande du sang | 20-0344-96 |
| 345 | | Laboratoire de serologie virale Ag HBS | 20-0345-96 |
| 346 | | Laboratoire de serologie virale TPHA | 20-0346-96 |
| 347 | | Laboratoire de serologie virale H.I.V. | 20-0347-96 |
| 348 | | Laboratoire de serologie virale H.C.V | 20-0348-96 |
| 349 | | Groupage sanguin | 20-0349-96 |
| 350 | | Phenotypage erythrocytaire | 20-0350-96 |
| 351 | | Recherche d'agglutinines irrégulières | 20-0351-96 |
| 352 | | Test de combidirect | 20-0352-96 |
| 353 | | Auto-Anticorps Anti-Erythrocytaire | 20-0353-96 |
| 354 | | Lettre de gratitude à un donneur bénévole du sang | 20-0354-96 |
| 355 | | Bon interne filtration-lavage | 20-0355-96 |
| 356 | | Résultats d'analyses du sang | 20-0356-96 |
| 357 | | Lettre d'accompagnement d'une poche sanguine | 20-0357-96 |
| 358 | | Panel d'identification | 20-0358-96 |
| 359 | Imprimés relatifs à la résonance magnetique | Avertissement à l'utilisateur du sang | 20-0359-96 |
| 360 | | Demande de rendez-vous d'IRM | 20-0360-96 |
| 361 | | Rendez-vous d'examen IRM | 20-0361-96 |
| 362 | Imprimés relatifs aux maladies neurologiques | Compte rendu d'examen IRM | 20-0362-96 |
| 363 | | Electrocardiogramme (ECG) | 20-0363-96 |
| 364 | | Fiche de température | 20-0364-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 365 | Imprimés relatifs à l'Orthopédie | Schéma de sensibilité | 20-0365-96 |
| 366 | | Fiche de cotation motrice | 20-0366-96 |
| 367 | | Consultation externe de neurologie | 20-0367-96 |
| 368 | | Proposition d'admission | 20-0368-96 |
| 369 | | Demande d'analyse de laboratoire | 20-0369-96 |
| 370 | | Demande d'analyses urgentes | 20-0370-96 |
| 371 | | Demande d'examen radiologique | 20-0371-96 |
| 372 | | Electroencéphalogramme (E.E.G.) | 20-0372-96 |
| 373 | | Compte-rendu opératoire | 20-0373-96 |
| 374 | | Compte rendu opératoire (registre) | 20-0374-96 |
| 375 | | Carte de rendez-vous | 20-0375-96 |
| 376 | | Billet d'utilisation de la salle d'opération | 20-0376-96 |
| 377 | | Dossier médical | 20-0377-96 |
| 378 | | Ordonnance de rééducation | 20-0378-96 |
| 379 | | Carte de rendez-vous | 20-0379-96 |
| 380 | | Fiche de rendez-vous (chirurgie orthopédique) | 20-0380-96 |
| 381 | | Fiche de rendez-vous | 20-0381-96 |
| 382 | | Constat d'un handicap moteur | 20-0382-96 |
| 383 | | Ordonnance de prescription d'appareillage | 20-0383-96 |
| 384 | | Bulletin d'observation médicale (consultations externes) | 20-0384-96 |
| 385 | Imprimés relatifs à la nutrition | Fiche de rééducation | 20-0385-96 |
| 386 | | Certificat médical initial | 20-0386-96 |
| 387 | | Demande d'analyses biologiques | 20-0387-96 |
| 388 | | Expérimentation animale appliquée à la nutrition | 20-0388-96 |
| 389 | | Analyses radiologiques | 20-0389-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|
| 390 | Imprimés relatifs à l'assistance médicale urgente | Analyses de technologie alimentaire d'origine vegetale | 20-0390-96 |
| 391 | | Demande d'examen ou d'actes complémentaires | 20-0391-96 |
| 392 | | Billet de séjour à l'unicité | 20-0392-96 |
| 393 | | Engagement de règlement des frais d'hospitalisation | 20-0393-96 |
| 394 | | Attestation de présence | 20-0394-96 |
| 395 | | Attestation d'hospitalisation au service | 20-0395-96 |
| 396 | | Laissez-passer de visite | 20-0396-96 |
| 397 | | Ordre de mission | 20-0397-96 |
| 398 | | Ordre de mission à effet continu | 20-0398-96 |
Art. 2. - Le présent arrêté est publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 6 août 1996.
Le Ministre de la Santé Publique
Hédi Mbenni
Vu
Le Premier Ministre
Hamed Karoui
Citer : Arrêté du ministre de la santé publique du 6 août 1996, JORT n° 68 du 23 août 1996, p. 1781.
Texte issu de la traduction française publiée pour information par l'Imprimerie Officielle de la République
Tunisienne (seul le texte arabe fait foi), transcrit automatiquement : en cas de doute, reportez-vous au
PDF officiel.