(1) المستثمر:
الإسم : ................................................ اللقب : ................................................
تاريخ الولادة : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] تاريخ ومكان إصدارها : ........................
العنوان الشخصي : ................................................................................................
المستوى التعليمي : ........................................ آخر شهادة متحصل عليها : ........................................
الأقدمية في تعاطي النشاط : ................................................................................................
(2) خاصيات المشروع :
أ) المكونات :
[ ] فضاءات رياضية .
[ ] فضاءات اقامة و اعاشة .
[ ] فضاءات الأنشطة الخدماتية .
- مميزات الفضاء :
| * عدد الغرف [ ] | عدد القاعات [ ] . | |
| * عدد الملاعب [ ] | عدد حجرات الملابس [ ] . | |
| * عدد مسلك رياضي [ ] | قاعة تقوية العضلات [ ] . |
- طاقة الإستيعاب : * بالمبيت [ ] [ ] [ ]
- الملاعب
وفضاءات التنشيط [ ] [ ] [ ]
- الخدمات التي تؤمنها المؤسسة :
[ ] الإقامة والتغذية .
[ ] الملاعب إيواء التربصات والأنشطة التكوينية .
[ ] فضاء التمارين .
[ ] التنشيط الثقافي .
[ ] التظاهرات الرياضية .
[ ] وظائف أخرى : ……………………………………………………………………………
- الاسم التجاري للمشروع : ……………………………………………………………………………
- طبيعة لمشروع : [ ] إحداث .
[ ] تسوية وضعية قديمة .
[ ] توسيع .
- عدد مواطن الشغل : [ ] [ ] [ ]
- مدير المؤسسة : الإسم واللقب : ……………………………………………………………………………
- رقم بطاقة التعريف الوطنية : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- تاريخ ومكان إصدارها : ……………………………………………………………………………
- المستوى التعليمي : ……………………………… آخر شهادة متحصل عليها : ……………………………………
(3) جدول الإستثمار والتمويل :
| الإستثمار | المبلغ | التمويل | المبلغ |
|---|---|---|---|
| الأرض | - | أموال ذاتية | - |
| البناءات | - | قروض طويلة المدى | - |
| التهيئة | - | قرض متوسطة المدى | - |
| التجهيزات | - | قروض صغيرة المدى | - |
| المعدات | - | منح | - |
| مصاريف مختلفة | - | موارد أخرى | - |
| المجموع | المجموع |
(4) تصريح على الشرف :
إني الممضي أسفله أشهد بصحة البيانات التي تضمنتها هذه الإستمارة كما أصرح أني لم أتعرض إلى أي عقاب جزائي أو إداري من شأنه أن يحجر علي إدارة وتسيير مؤسسة أو الإستثمار في الأنشطة المنصوص عليها .
...................... في ......................
الإمضــــاء ( غير معرف به )
ملاحظات خاصة بالمندوبية الجهوية :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
الختم والإمضاء