الإدارة العامة للشباب

استمارة بيانات تتعلق
بالإستثمار في مجال الفضاءات الترفيهية للأطفال والشباب

1) المستثمر :

• الإسم : ................................ اللقب : ..........................................
• تاريخ الولادة : ............................ مكانها : ..........................................
• رقم بطاقة التعريف الوطنية : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• تاريخ ومكان إصدارها : ..........................................................
• العنوان الشخصي : ..........................................................................
• المستوى التعليمي : ........................ آخر شهادة متحصل عليها : ............................
• الأقدمية في تعاطي النشاط : ..........................................................

2) خاصيات المشروع الترفيهي :

أ) المكونات :
فضاءات الترفيه و الهواء الطلق و العروض. [ ]
خصوصياتها : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

ب) فضاءات ترفيهية رياضية : [ ]
خصوصياتها : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

ج) فضاء الأنشطة الخدماتية : [ ]
خصوصياتها : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

د) فضاءات الأنشطة الثقافية و الفنية و العلمية : ☐
خصوصياتها : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3) طبيعة المشروع :

☐ إحداث
☐ تسوية وضعية قديمة
☐ توسيع

4) عدد مواطن الشغل المؤملة :

أ) من حاملي الشهادات العلمية ☐ ☐ ☐
ب) آخرين ☐ ☐ ☐

5) مدير المؤسسة :

• الإسم و اللقب : ……………………………………………………………………………………
• رقم بطاقة التعريف الوطنية : ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
• تاريخ ومكان إصداره : ……………………………………………………………………………………
• المستوى التعليمي : ………………………… آخر شهادة متحصل عليها : ……………………………

6) بيانات عن الإستثمار و التمويل :

(\*) (أموال ذاتية، قروض طويلة المدى، قروض متوسطة المدى، قروض صغيرة المدى، منح، مواد أخرى).

7) تصريح على الشرف :

إني الممضي أسفله أشهد بصحة البيانات التي تضمنتها هذه الإستمارة كما أصرح أني لم أتعرض إلى أي عقاب جزائي أو إداري من شأنه أن يحجر على إدارة و تسيير مؤسسة أو الإستثمار في الأنشطة المنصوص عليها .

...................... في ........................

الإمضــــــاء

ملاحظات خاصة بالمندوبية الجهوية للشباب و الرياضة و التربية البدنية :

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

الختم والإمضاء