الإدارة العامة للحرس الوطني
لإدارة العامة للحرس الوطني
عــــــــــــددد..... بتاريخ (السنة و الشهر و اليوم و الساعة)(1).......
منطقة: ..............
مركز: ...........
الموضوع : ....................................................
حسب : (2) ....................................................
وقعت الإحالة في حالة : (3) ......................................
إبتداء من تاريخ : .....................ساعة)على الساعة : ................
إطلع عليه رئيس المركز و أحاله إلى السيد و كيل الجمهورية لدى المحكمة
الإبتدائية بــ : ............في : ........................
رئيس المركز ............... ( 4)
المرسل إليهم (بواسطة أية وسيلة أخرى تترك أثرا كتابيا) ( 5):
❏ وزارة الدفاع الوطني
❏ وزارة الصحة العمومية.
❏ المكلف العام بنزاعات الدولة (صندوق ضمان ضحايا حوادث المرور)
❏ النيابة العمومية
❏ صندوق الضمان الإجتماعي المعني بالأمر
❏ الشركة الوطنية للسكك الحديدية التونسية
❏ السجل الوطني لجرائم الجولان
❏ المرصد الوطني للإعلام والتكوين والتوثيق والدراسات حول سلامة المرور
❏ مؤسسة التأمين المعنية
❏ الجمعية المهنية لمؤسسات التأمين
❏ المتضرر أو أولي الحق في صورة الوفاة
(1) تاريخ مباشرة القضية
(2) إحالة بحث، إنابة تحقيق مع ذكر العدد و التاريخ، أو مباشرة
(3) في حالة إيقاف أو سراح
(4) الرتبة و الإسم بالكامل
(5) توضع علامة x على الطرف المرسل إليه
الجمهورية التونسية