[كتلة عمودية كبيرة في أعلى الصفحة، قراءتها غير واضحة]

تاريخ الاستعمال الأول (ليست المقاطع المتبقية قابلة للقراءة بدقة)

العنوان :

(1) يمسك هذا الدفتر من قبل :

تاريخ إيداع كراس الشروط لدى الضمان :

يحتوي هذا الدفتر على [ ] كتاب، [ ] كتاب، [ ] ورقة

(2) ... صفحة مرقمة وموقعة من قبل ...

الإمضاء والختم

تاريخ بداية الاستعمال :

تاريخ نهاية الاستعمال :

(1) يذكر الاسم والنسب أو اللقب الاجتماعي
(2) يوضع علامة (x) في الخانة المناسبة

07-5.116-06

• تحيين محل اقتناء أو تقويم

الصاغر

Top half (rotated text, partially legible)

Bottom half

Header/Footer:

Form marker: 07-5.117-06

Printed lines:

• (1) يسمى هذا الدفتر من قبل: ........................
• العنوان: ........................
• تاريخ إيداع كراس الشروط لدى مكتب الضمان: ........................
• يحتوي هذا الدفتر على: ........................
• ترتيب مكتب الضمان ☐ ترتيب مكتب مراقبة الأداءات ☐
• تاريخ بداية الاستعمال: ........................
• (1) يذكر الاسم أو اللقب والاسم الاجتماعي
• (2) ضع علامة (X) في الخانة المناسبة

Page header (top image, rotated)

Direction labels

وارد
↓ إلى

Main table (bottom image, rotated)

Footnote

(*) توريد أو اقتناء محلي.

Footer

المصادر

وصل في صنع مصوغ بواسطة آلة صب
معادن نفيسة بطريقة الضغط

• صاحب الآلة : ( الاسم واللقب أو الاسم الاجتماعي) :
• العنوان :
• رقم المعرف الجبائي: | رقم بطاقة التعريف الوطنية :
• عدد التصريح بالاستعمال المودع لدى مكتب الضمان أو مكتب مراقبة الأداءات :
• التاريخ :
• ـ المعادن النفيسة التي تم صبّها :
• ☐ ذهب : الوزن : العيار :
• ☐ فضة : الوزن : العيار :
• ـ الحريف : (الاسم واللقب أو الاسم الاجتماعي):
• رقم المعرف الجبائي: | رقم بطاقة التعريف الوطنية :
• ـ عـدد طابع العـــرف:
• ـ تاريخ عملية الصب :

• ـ توقيت عملية الصب : البداية : النهاية :
• ـ وزن المصوغ : العيار : المواصفات :
• الكمية المتبقيّة :

*ضع علامة (X) في الخانة المناسبة