إن رئيس الجمهورية،
باقتراح من وزير الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج،
بعد الاطلاع على الأمر العلي المؤرخ في 12 أفريل 1951 المتضمن إحداث نظام احتياطي لفائدة موظفي الدولة والهيئات العمومية،
وعلى القانون عدد 30 لسنة 1960 المؤرخ في 14 ديسمبر 1960 المتعلق بتنظيم أنظمة الضمان الاجتماعي، كما تم تنقيحه وإتمامه بالنصوص اللاحقة وخاصة القانون عدد 91 لسنة 1998 المؤرخ في 2 نوفمبر 1998،
وعلى القانون عدد 33 لسنة 1960 المؤرخ في 14 ديسمبر 1960 المتعلق بتأسيس نظام جرايات العجز والشيخوخة والبقاء بعد وفاة من يهمه الأمر ونظام منح الشيخوخة والبقاء بعد وفاة من يهمه الأمر وذلك في الميدان غير الفلاحي،
وعلى القانون عدد 2 لسنة 1972 المؤرخ في 15 فيفري 1972 المتعلق بتحوير نظام الحيطة الاجتماعية للموظفين، وعلى جميع النصوص التي نقحته أو تممته،
وعلى القانون عدد 63 لسنة 1991 المؤرخ في 29 جويلية 1991 المتعلق بالتنظيم الصحي،
وعلى القانون عدد 75 لسنة 1991 المؤرخ في 2 أوت 1991 المتعلق بالنقل الصحي،
وعلى القانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 المتعلق بإحداث نظام التأمين على المرض وخاصة الفصل الخامس منه،
ص 2048وعلى القانون التوجيهي عدد 83 لسنة 2005 المؤرخ في 15 أوت 2005 المتعلق بالنهوض بالأشخاص المعوقين وحمايتهم،
وعلى الأمر عدد 91 لسنة 1973 المؤرخ في 12 مارس 1973 المتعلق بضبط الأنظمة المتعلقة بالحيطة الاجتماعية، كما تم تنقيحه بالأمر عدد 186 لسنة 1988 المؤرخ في 6 فيفري 1988،
وعلى الأمر عدد 575 لسنة 1992 المؤرخ في 16 مارس 1992 المتعلق بضبط نظام الحيطة الاجتماعية للأعوان التابعين لوزارة الشؤون الخارجية والمنخرطين بالصندوق القومي للتقاعد والحيطة الاجتماعية والمباشرين لوظائفهم بالخارج،
وعلى الأمر عدد 728 لسنة 1992 المؤرخ في 20 أفريل 1992 المتعلق بضبط أصناف وطبيعة تجهيزات وسائل النقل الصحي وكذلك أصناف ومؤهلات ومهام الأعوان المكلفين بالقيام به،
وعلى الأمر عدد 730 لسنة 1992 المؤرخ في 20 أفريل 1992 المتعلق بضبط شروط وطرق تسليم وسحب الترخيص لاستغلال مصلحة للنقل الصحي مثلما تم تنقيحه بالأمر عدد 1079 لسنة 2001 المؤرخ في 14 ماي 2001،
وعلى الأمر عدد 409 لسنة 1998 المؤرخ في 18 فيفري 1998 المتعلق بضبط أصناف المنتفعين بالتعريفة المنخفضة للعلاج والإقامة بالهياكل الصحية العمومية الراجعة بالنظر لوزارة الصحة العمومية وطرق تحمل أعباء معالجتهم والتعريفات التي يخضعون لها،
وعلى الأمر عدد 321 لسنة 2005 المؤرخ في 16 فيفري 2005 المتعلق بالتنظيم الإداري والمالي وطرق تسيير الصندوق الوطني للتأمين على المرض،
وعلى الأمر عدد 2192 لسنة 2005 المؤرخ في 9 أوت 2005 المتعلق بتنظيم المجلس الوطني للتأمين على المرض،
وعلى الأمر عدد 2978 لسنة 2005 المؤرخ في 8 نوفمبر 2005 المتعلق بضبط مشمولات وزارة الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج،
وعلى الأمر عدد 3030 لسنة 2005 المؤرخ في 21 نوفمبر 2005 المتعلق بضبط شروط وإجراءات تحمل هياكل الضمان الاجتماعي للمعلوم التعديلي المستوجب على الأشخاص المعوقين بعنوان علاجهم وإقامتهم بالهياكل الصحية العمومية،
وعلى الأمر عدد 3031 لسنة 2005 المؤرخ في 21 نوفمبر 2005 المتعلق بضبط صيغ وإجراءات ممارسة المراقبة الطبية المنصوص عليها بالقانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 والمتعلق بإحداث نظام للتأمين على المرض،
وعلى الأمر عدد 3154 لسنة 2005 المؤرخ في 6 ديسمبر 2005 المتعلق بضبط صيغ وإجراءات إبرام الاتفاقيات المنظمة للعلاقات بين الصندوق الوطني للتأمين على المرض ومقدمي الخدمات الصحية والانخراط فيها،
وعلى الأمر عدد 1366 لسنة 2007 المؤرخ في 11 جوان 2007 المتعلق بضبط مراحل تطبيق أحكام القانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 والمتعلق بإحداث نظام للتأمين على المرض على مختلف أصناف المضمونين الاجتماعيين المنصوص عليهم بمختلف الأنظمة القانونية للضمان الاجتماعي،
وعلى رأي وزيري المالية والصحة العمومية،
وعلى رأي المحكمة الإدارية.
يصدر الأمر الآتي نصه :
العنوان الأول
أحكام عامة
الفصل الأول ينتفع المضمونون الاجتماعيون وأولو الحق منهم المشار إليهم بالفصل الرابع من القانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 المشار إليه أعلاه بالتكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في القطاعين العمومي والخاص حسب صيغ التكفل والإجراءات والنسب المنصوص عليها بهذا الأمر.
الفصل 2 لغاية تطبيق هذا الأمر يقصد بالعبارات التالية ما يلي : الخدمات العلاجية الخارجية : كافة الخدمات الصحية التي لا تستلزم الإيواء الاستشفائي بما في ذلك العيادات في مختلف الاختصاصات والزيارات والأدوية والأعمال المهنية المتصلة بها.
الاستشفاء النهاري : كل الخدمات الصحية المرتبطة بإيواء استشفائي تقل مدته عن أربع وعشرين ساعة.
الإقامة الاستشفائية : كل الخدمات الصحية المرتبطة بإيواء استشفائي تساوي أو تفوق مدته أربعا وعشرين ساعة.
الصندوق الوطني للتأمين على المرض : هو مؤسسة عمومية لا تكتسي صبغة إدارية تتمتع بالشخصية المعنوية وبالاستقلال المالي والمنظم بمقتضى الأمر عدد 321 لسنة 2005 المؤرخ في 16 فيفري 2005 المشار إليه أعلاه الذي يطلق عليه فيما يلي "الصندوق". المعلوم التعديلي : جزء المصاريف المحمول على كاهل المنتفع بالخدمات الصحية، ويمثل الفارق بين المبالغ المستوجبة بعنوان الخدمات الصحية المسداة حسب التعريفات التعاقدية والمبالغ التي يتكفل بها الصندوق الوطني للتأمين على المرض في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض.
المنظومة العلاجية العمومية : صيغة تكفل بالخدمات الصحية تقوم على أساس تنسيق مختلف مراحل العلاج والخدمات المسداة بالهياكل الصحية العمومية الراجعة بالنظر لوزارة الصحة العمومية ومصحات الضمان الاجتماعي والهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق.
المنظومة العلاجية الخاصة : صيغة تكفل بالخدمات الصحية تقوم على أساس تنسيق مختلف مراحل العلاج والخدمات الصحية عن طريق طبيب متعاقد يختاره المضمون الاجتماعي ويطلق عليه في ما يلي "طبيب العائلة".
نظام استرجاع المصاريف : صيغة تكفل بالخدمات الصحية تقوم على تلقي العلاج لدى مختلف مقدمي الخدمات الصحية في القطاعين العمومي والخاص المتعاقدين وتسديد المصاريف المنجرة عنها من قبل المضمون الاجتماعي واسترجاعها لاحقا من الصندوق في حدود نسب التكفل المتعلقة بالخدمات الصحية المسداة بعنوان النظام القاعدي. المضمون الاجتماعي : كل شخص منضو بأحد أنظمة الضمان الاجتماعي التي يشملها مجال تطبيق نظام التأمين على المرض.
ص 2049المنتفع : كل شخص تتوفر فيه شروط الانتفاع بالخدمات الصحية المسداة في إطار نظام التأمين على المرض سواء كان المضمون الاجتماعي أو أولي الحق منه.
الفصل 3 يشترط للانتفاع بالخدمات الصحية المنصوص عليها بهذا الأمر أن يكون المضمون الاجتماعي منخرطا بأحد أنظمة الضمان الاجتماعي التي يشملها النظام القاعدي للتأمين على المرض ومصرحا به أو أن يكون منتفعا بجراية تقاعد أو بمنحة شيخوخة أو بجراية عجز أو بجراية باقين على قيد الحياة بعنوان أحد تلك الأنظمة.
العنوان الثاني
التكفل بمصاريف الخدمات الصحية
الباب الأول
صيغ التكفل المخولة للمضمون الاجتماعي
الفصل 4 يتم التكفل بمصاريف الخدمات الصحية بعنوان النظام القاعدي للتأمين على المرض حسب إحدى الصيغ التالية :
المنظومة العلاجية العمومية،
المنظومة العلاجية الخاصة،
نظام استرجاع المصاريف.
الفصل 5 يمارس المضمون الاجتماعي عند الانخراط بأحد الأنظمة القانونية للضمان الاجتماعي وفي أجل لا يتجاوز ثلاثين يوما من تاريخ انخراطه حق اختيار إحدى صيغ التكفل المشار إليها بالفصل الرابع من هذا الأمر وفق دليل يعتمده الصندوق في الغرض. وتنسحب آثار هذا الاختيار على أولي الحق منه.
وفي صورة عدم ممارسة حق الاختيار المشار إليه بالفقرة الأولى من هذا الفصل يرسم المضمون الاجتماعي وأولو الحق منه وجوبا بالمنظومة العلاجية العمومية.
الفصل 6 يبقى الاختيار أو الترسيم الوجوبي المنصوص عليه بالفصلين 5 و32 من هذا الأمر نافذ المفعول حتى انتهاء السنة الإدارية الجارية. ويجدد هذا الاختيار أو الترسيم الوجوبي ضمنيا من سنة إلى أخرى.
غير أنه يجب على المضمون الاجتماعي الذي يرغب في تغيير صيغة التكفل أن يعلم الصندوق بواسطة مطلب كتابي يوجه إليه مع الإعلام بالبلوغ ثلاثة أشهر على الأقل قبل انقضاء السنة الإدارية الجارية. ولا يسري مفعول الاختيار الجديد إلا بداية من أوّل يوم من السنة الإدارية الموالية.
الباب الثاني
المنظومة العلاجية العمومية
الفصل 7 تضمن المنظومة العلاجية العمومية التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة من قبل الهياكل الصحية العمومية الراجعة بالنظر لوزارة الصحة العمومية ومصحات الضمان الاجتماعي وكذلك الهياكل الصحية العمومية الأخرى المتعاقدة مع الصندوق. وتشمل هذه المنظومة الخدمات الصحية المرتبطة بالإقامة الاستشفائية والاستشفاء النهاري والخدمات الصحية الخارجية.
الفصل 8 تشمل الإقامة الاستشفائية الإقامة والأعمال الفنية بمختلف الأقسام والاختصاصات، كما تشمل الكشوفات والخدمات
التكميلية والمواد الصيدلانية المنصوص عليها بقائمة الأدوية المعتمدة بالهياكل الصحية العمومية وكافة المستلزمات الطبية الأخرى باستثناء الآلات المقومة والمعوضة للأعضاء المشار إليها بالفصل 21 من هذا الأمر.
ويشمل الاستشفاء النهاري جميع الخدمات العلاجية بما في ذلك الكشوفات والأعمال التكميلية والمواد الصيدلانية المنصوص عليها بقائمة الأدوية المعتمدة بالهياكل الصحية العمومية وكافة المستلزمات الطبية الأخرى باستثناء الآلات المقومة والمعوضة للأعضاء المشار إليها بالفصل 21 من هذا الأمر.
وتشمل الخدمات الصحية الخارجية العيادات بمختلف الاختصاصات بما في ذلك العيادات بأقسام الاستعجالي وكذلك الخدمات الفنية التابعة لها والكشوفات والأعمال التكميلية والمواد الصيدلانية المنصوص عليها بقائمة الأدوية المعتمدة بالهياكل الصحية العمومية.
الفصل 9 يتولى الصندوق خلاص الهياكل الصحية العمومية مباشرة وفقا للتعريفات والصيغ والإجراءات التي يتم ضبطها باتفاقية تبرم مع وزارة الصحة العمومية.
ويتولى المنتفع دفع المعلوم التعديلي بعنوان الخدمة الصحية المسداة من الهياكل الصحية العمومية ويساوي المعلوم التعديلي مبالغ التعريفات المنخفضة للعلاج طبقا للنصوص التشريعية والترتيبية الجاري بها العمل.
يتحمل المضمون الاجتماعي وأولي الحق منه المعلوم التعديلي المستوجب لمصاريف علاجهم في حدود سقف يحدّد كالآتي :
بالنسبة للمضمون الذي له صفة أجير : أجرة شهر ونصف من معدل أجوره المصرح بها خلال السنة الإدارية السابقة،
بالنسبة للمضمون المنخرط بنظام العملة غير الأجراء : مرة ونصف الدخل الشهري المطابق لشريحة الدخل المصرح بها،
بالنسبة للمنتفع بجراية : مرة ونصف المبلغ الشهري للجراية المسندة.
وإذا ما تم الانخراط بالمنظومة العلاجية العمومية خلال السنة الإدارية، يخفض سقف المعلوم التعديلي حسب نسبة المدة المتبقية من السنة.
على أن يتم التكفل كليا بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة التي تحدّد قائمتها بقرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية. الفصل 10 في صورة استنفاذ المضمون الاجتماعي للمبلغ الجملي المحمول على كاهله المنصوص عليه بالفقرة الثالثة من الفصل التاسع من هذا الأمر يعفى طيلة الفترة المتبقية من السنة الإدارية الجارية التي انتفع خلالها بالخدمات الصحية المسداة في إطار المنظومة العلاجية العمومية من تحمل المعلوم التعديلي المستوجب بعنوان مصاريف علاجه وعلاج أولي الحق منه.
وفي هذه الصورة يتحمل الصندوق المبالغ المستوجبة بهذا العنوان. تضبط إجراءات تطبيق الفقرة السابقة من هذا الفصل بمقتضى الاتفاقية المبرمة بين الصندوق ووزارة الصحة العمومية المنصوص عليها بالفصل 9 من هذا الأمر.
ص 2050الباب الثالث
المنظومة العلاجية الخاصة
القسم الأول
الخدمات الصحية الخارجية
الفصل 11 يلتزم المضمون الاجتماعي الذي اختار المنظومة العلاجية الخاصة باللجوء المسبق لطبيب العائلة الذي يكون المرجع في تلقي الخدمات الصحية المسداة لفائدته ولأولي الحق منه وفي توجيههم عند الاقتضاء إلى بقية مقدمي هذه الخدمات مع احترام مبدأ حرية اختيار المريض لمسدي الخدمة الصحية أو للمؤسسة الصحية دون أن يكون لطبيب العائلة المتعاقد تأثير على حرية اختياره.
تطبق الصيغ والإجراءات المتعلقة باختيار إحدى المنظومات العلاجية المنصوص عليها بالفصل 5 و6 من هذا الأمر على اختيار المضمون الاجتماعي لطبيب العائلة.
خلافا لمقتضيات الفقرة الثانية من الفصل 6 من هذا الأمر يمكن للمضمون الاجتماعي الذي يرغب في تغيير طبيب العائلة أن يعلم الصندوق بواسطة مطلب كتابي يوجهه إليه مع الإعلام بالبلوغ 30 يوما على الأقل قبل انقضاء السنة الإدارية الجارية ولا يسري مفعول الاختيار الجديد إلا بداية من أول يوم من السنة الإدارية الموالية.
يمكن للصندوق في حالات استثنائية الموافقة على تغيير المضمون الاجتماعي لطبيب العائلة قبل انقضاء السنة الإدارية. ويسري مفعول اختياره الجديد مباشرة ولمدة سنة بداية من اليوم الأول الذي يلي تاريخ حصوله على موافقة الصندوق.
ولا يشترط اللجوء المسبق إلى طبيب العائلة في الحالات التالية : الاختصاصات المتعلقة بطب النساء والتوليد وطب العيون وطب الأطفال،
طب الأسنان،
الأمراض الثقيلة أو المزمنة التي يتم ضبط قائمتها بالقرار المشترك المنصوص عليه بالفصل التاسع من هذا الأمر.
مع مراعاة أحكام الفقرة السابقة من هذا الفصل وفي صورة عدم التزام المضمون الاجتماعي باللجوء المسبق لطبيب العائلة لا يتم التكفل بأي عنوان بمصاريف الخدمات الصحية المسداة.
الفصل 12 يتم خلاص مقدمي الخدمات الصحية في إطار المنظومة العلاجية الخاصة مباشرة من قبل الصندوق في حدود نسب التكفل المنصوص عليها بهذا الأمر وطبقا للصيغ المضبوطة بالاتفاقيات القطاعية المبرمة مع مقدمي الخدمات الصحية. ويتولى المنتفع بالعلاج دفع المعلوم التعديلي المحمول على كاهله مباشرة لمقدم الخدمة الصحية.
ويشترط للتكفل المباشر من قبل الصندوق بالأمراض الثقيلة أو المزمنة أن يتولى المضمون الاجتماعي إعلام الصندوق بالطبيب المباشر المتعاقد الذي اختاره.
على أنه فيما يتعلق بطب الأسنان، فإن المستفيد من الخدمات العلاجية يتولى تسديد جميع المبالغ المستحقة مباشرة إلى مقدم هذه الخدمات ويسترجعها من الصندوق في حدود نسب التكفل المنصوص عليها بالفصل 13 من هذا الأمر.
الفصل 13 تحدد نسب التكفل بمصاريف الخدمات الصحية الخارجية المسداة في إطار المنظومة العلاجية الخاصة كما يلي : العيادات الطبية وعيادات القابلة : 70 بالمائة.
الأعمال الطبية وأعمال القابلة : 80 بالمائة.
الأعمال شبه الطبية : 70 بالمائة.
التصوير بالأشعة : 75 بالمائة.
التحاليل البيولوجية : 75 بالمائة.
أعمال طب الأسنان : 50 بالمائة.
الأدوية الحياتية : 100 بالمائة.
الأدوية الأساسية : 85 بالمائة.
الأدوية الوسيطة : 40 بالمائة.
غير أنه يتم التكفل بالزيارات في حدود التعريفات والنسب المطبقة بالنسبة للعيادات.
تطبق النسب المذكورة أعلاه بالنسبة لمختلف الأعمال الطبية وشبه الطبية والأعمال البيولوجية على أساس التعريفات التعاقدية أو المرجعية. وتطبق هذه النسب في خصوص الأدوية وفقا لأسعار مرجعية تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة الأقل ثمنا ويتم تحديدها بمقتضى قرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية.
الفصل 14 يتكفل الصندوق مباشرة بالخدمات الطبية الخارجية المسداة في إطار المنظومة العلاجية الخاصة في حدود سقف سنوي يضبط بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي. وتستثنى من هذا السقف الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة التي تضبط قائمتها بالقرار المشترك المنصوص عليه بالفصل 9 من هذا الأمر.
القسم الثاني
الإقامة الاستشفائية في إطار المنظومة العلاجية الخاصة
الفصل 15 ينتفع المضمون الاجتماعي وأولي الحق منه بالخدمات الاستشفائية المنصوص عليها بالفصل 8 من هذا الأمر المسداة بالهياكل الصحية العمومية.
يتم التكفل بالخدمات الاستشفائية المسداة بالهياكل الصحية العمومية حسب الصيغ المنصوص عليها بالفصل 9 من هذا الأمر. كما ينتفع الأشخاص المشار إليهم بالفقرة الأولى من هذا الفصل بالخدمات الاستشفائية بالهياكل الصحية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق وذلك بالنسبة للخدمات الاستشفائية التي تضبط قائمتها بقرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية على أن لا يتجاوز مستوى التكفل المبالغ الجاري بها العمل بهذا العنوان في الهياكل الصحية العمومية.
الفصل 16 يتكفل الصندوق مباشرة بمصاريف الخدمات الاستشفائية المحمولة عليه والمسداة بالهياكل الصحية العمومية على أن يتولى المضمون الاجتماعي دفع المعلوم التعديلي الجاري به العمل بعنوان الخدمة الصحية المسداة المنصوص عليه بالفقرة الثانية من الفصل 9 من هذا الأمر.
ص 2051يتكفل الصندوق مباشرة بمصاريف الخدمات الاستشفائية المحمولة عليه والمسداة من قبل الهياكل الصحية الخاصة المتعاقدة شرط حصول المنتفع على الموافقة المسبقة من الصندوق.
الباب الرابع
نظام استرجاع المصاريف
القسم الأول
الخدمات العلاجية الخارجية
الفصل 17 في صورة اختيار صيغة استرجاع المصاريف يتولى المنتفع خلاص مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين بعنوان الخدمات المسداة لفائدتهم في القطاعين العمومي والخاص واسترجاعها من الصندوق طبقا للتعريفات التعاقدية ونسب التكفل وسقف المبالغ المسترجعة.
ويحدد بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي السقف السنوي للمبالغ القابلة للاسترجاع بعنوان الخدمات الطبية الخارجية المسداة في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض وآجال استرجاعها. وتستثنى من هذا السقف الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة التي تضبط قائمتها بالقرار المشترك المنصوص عليه بالفصل 9 من هذا الأمر.
للانتفاع باسترجاع مصاريف الخدمات الصحية يتعين على المضمون الاجتماعي إيداع مطلب استرجاع مصاريف تلك الخدمات مؤيدا بالوثائق اللازمة في أجل أقصاه 60 يوما من تاريخ تلقي العلاج.
الفصل 18 تحدد نسب استرجاع مصاريف الخدمات الصحية في إطار نظام استرجاع المصاريف كالآتي :
العيادات الطبية وعيادات القابلة : 70 بالمائة.
الأعمال الطبية وأعمال القابلة : 80 بالمائة.
الأعمال شبه الطبية : 70 بالمائة.
التصوير بالأشعة : 75 بالمائة.
التحاليل البيولوجية : 75 بالمائة.
أعمال طب الأسنان : 50 بالمائة.
الأدوية الحياتية : 100 بالمائة.
الأدوية الأساسية : 85 بالمائة.
الأدوية الوسيطة : 40 بالمائة.
غير أنه يتم التكفل بالزيارات في حدود التعريفات والنسب المطبقة بالنسبة للعيادات.
وتطبق النسب المذكورة أعلاه بالنسبة لمختلف الأعمال الطبية وشبه الطبية والأعمال البيولوجية على أساس التعريفات التعاقدية أو المرجعية. وتطبق هذه النسب في خصوص الأدوية وفقا لأسعار مرجعية تضبط على أساس قائمة للأدوية الجنيسة الأقل ثمنا المشار إليها بالفصل 13 من هذا الأمر.
القسم الثاني
الإقامة الاستشفائية
الفصل 19 ينتفع المضمون الاجتماعي وأولو الحق منه بالخدمات الصحية المسداة في إطار الإقامة الاستشفائية بالهياكل الصحية العمومية المنصوص عليها بالفصل 8 من هذا الأمر.
ويمكن للأشخاص المشار إليهم بالفقرة الأولى من هذا الفصل الانتفاع بالإقامة الاستشفائية بالهياكل الصحية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق وذلك بالنسبة للخدمات الاستشفائية التي تضبط قائمتها بقرار مشترك للوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية.
الفصل 20 يسدد المضمون الاجتماعي مصاريف علاجه بالهياكل الصحية العمومية والمؤسسات الصحية الخاصة بعنوان الإقامة الاستشفائية ويسترجعها فيما بعد من الصندوق وفقا لمستوى التكفل الذي يتم ضبطه بالقرار المشترك المنصوص عليه بالفقرة الثالثة من الفصل 15 من هذا الأمر.
تضبط بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي الآجال المحمولة على الصندوق لإرجاع مصاريف الخدمات الصحية المنصوص عليها بالفقرة الأولى من هذا الفصل للمضمون الاجتماعي.
الباب الخامس
أحكام مشتركة لمختلف صيغ التكفل
الفصل 21 يتكفل الصندوق بالآلات المعوضة والآلات المقومة للأعضاء على أساس تعريفات جزافية مرجعية ووفقا لشروط تحدد بقرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية بقطع النظر عن صيغة التكفل التي اختارها المضمون الاجتماعي.
ويحدد القرار المنصوص عليه بالفقرة الأولى من هذا الفصل آليات المراجعة للتعريفات الجزافية.
الفصل 22 يتكفل الصندوق بمصاريف خدمات النقل الصحي البري المسداة بعنوان النظام القاعدي للتأمين على المرض لفائدة المنتفع والتي تستلزمها حالته الصحية على أساس وسيلة النقل المناسبة ووفقا لتعريفات النقل الصحي العمومي الجاري بها العمل.
الفصل 23 مع مراعاة الشروط المنصوص عليها بالتشريع الجاري به العمل المنظم لممارسة نشاط مقدمي الخدمات الصحية كل حسب اختصاصه، يشترط للتكفل بمصاريف هذه الخدمات أن يكون مقدم الخدمة الصحية متعاقدا مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض. الفصل 24 تسلم مصالح الصندوق لكل منتفع بنظام التأمين على المرض سند علاج يستظهر به لدى مقدمي الخدمات الصحية.
يمكن أن يطالب المنتفع بمسك دفتر علاج على أن يحدد شكله ومحتواه بقرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية.
الفصل 25 يمكن للصندوق إبرام اتفاقيات مع إحدى أو عدة مؤسسات تأمين أو تعاونيات تدير أنظمة تكميلية للتأمين على المرض قصد تنسيق التكفل بمصاريف الخدمات الصحية.
الفصل 26 لا يتكفل الصندوق بمصاريف الخدمات الصحية المسداة بعنوان النظام القاعدي للتأمين على المرض في صورة عدم استيفاء أحد الشروط المنصوص عليها بالقانون عدد 71 لسنة 2004 المشار إليه أعلاه ومختلف نصوصه التطبيقية والمستوجبة للانتفاع بهذه الخدمات.
إلا أنه يمكن للمضمون الاجتماعي طلب مراجعة هذا القرار وفقا للصيغ والإجراءات والآجال المنصوص عليها بالأمر عدد 3031 لسنة
ص 20522005 المؤرخ في 21 نوفمبر 2005 المتعلق بضبط صيغ وإجراءات ممارسة المراقبة الطبية.
العنوان الثالث
أحكام خاصة وانتقالية
الفصل 27 بصفة انتقالية وإلى حين تطبيق إجراءات وآجال اختيار إحدى صيغ التكفل المنصوص عليها بالفصول 4 و5 و6 من هذا الأمر، ينتفع المضمونون الاجتماعيون المنصوص عليهم بالأمر عدد 1366 لسنة 2007 المؤرخ في 11 جوان 2007 المتعلق بضبط مراحل تطبيق أحكام القانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 المشار إليه أعلاه وأولي الحق منهم بالتكفل بالخدمات الصحية المسداة لفائدتهم وذلك وفقا لمقتضيات الفصول 28 و29 و30 و31 من هذا الأمر لمدة سنة بداية من تاريخ دخول هذا الأمر حيز التنفيذ.
الفصل 28 يتكفل الصندوق مباشرة بمصاريف الخدمات الصحية المسداة لفائدة المضمونين الاجتماعيين وأولي الحق منهم في إطار المنظومة العلاجية العمومية المنصوص عليها بالباب الثاني من العنوان الثاني من هذا الأمر.
الفصل 29 إضافة إلى الخدمات الصحية المنصوص عليها بالفصل 28 من هذا الأمر يتكفل الصندوق حسب صيغة التكفل المباشر وبعد موافقته المسبقة ب :
مصاريف العيادات الخارجية التي تشمل الفحوصات والكشوفات والتحاليل المخبرية والأدوية المتعلقة بعلاج الأمراض الثقيلة أو المزمنة وخدمات متابعة الحمل المجراة لدى مقدمي الخدمات الصحية في القطاع الخاص شرط التسجيل لدى طبيب مباشر متعاقد وإعلام الصندوق به،
مصاريف الإيواء الاستشفائي المتعلقة بأعمال التوليد والعمليات الجراحية المرتبطة بالأمراض الثقيلة أو المزمنة المسداة بالمؤسسات الصحية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق.
يمكن للمضمون الاجتماعي طلب الانتفاع بصيغة استرجاع مصاريف الخدمات الصحية المنصوص عليها بهذا الفصل وبعد الموافقة المسبقة للصندوق.
الفصل 30 تحدد قائمة الخدمات الصحية المتكفل بها في إطار الإيواء الاستشفائي بالقطاع الخاص بمقتضى قرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة العمومية.
الفصل 31 خلال الفترة الانتقالية المنصوص عليها بهذا العنوان، يتم التكفل بمصاريف الإقامة الاستشفائية بالمؤسسات الصحية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق وفقا للصيغ والشروط المنصوص عليها بالفصلين 19 و20 من هذا الأمر.
الفصل 32 يتعين على المضمونين الاجتماعيين المنصوص عليهم بالأمر عدد 1366 لسنة 2007 المؤرخ في 11 جوان 2007 المتعلق بضبط مراحل تطبيق أحكام القانون عدد 71 لسنة 2004 المؤرخ في 2 أوت 2004 المشار إليه أعلاه ممارسة حق خيار إحدى صيغ التكفل المنصوص عليها بهذا الأمر وذلك ثلاثة أشهر قبل نهاية الفترة الانتقالية المشار إليها بالفصل 27 من هذا الأمر.
وفي صورة عدم ممارسة حق الاختيار المشار إليه بالفقرة الأولى من هذا الفصل يرسم المضمون الاجتماعي وأولو الحق منه وجوبا بالمنظومة العلاجية العمومية.
الفصل 33 يواصل الصندوق التكفل لفائدة كافة أصناف المضمونين الاجتماعيين بالخدمات الصحية المتعلقة بجراحة القلب والشرايين وتصفية الدم والكشف بالمفراس والكشف بالرنين المغناطيسي والكشف بالأشعة على عضلات القلب وتفتيت الحصى بالكلى والتداوي بالمياه المعدنية والتقويم الوظيفي للأعضاء المسداة بالمؤسسات الصحية الخاصة وفقا للإجراءات والتعريفات المتعلقة بتلك الخدمات الجاري بها العمل قبل دخول هذا الأمر حيز التنفيذ.
الفصل 34 يواصل منظورو الصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الاجتماعية المنخرطين بنظام استرجاع المصاريف المنتفعين بالتكفل بالأمراض طويلة المدى والذين اختاروا صيغة نظام استرجاع المصاريف المنصوص عليها بالباب الرابع من العنوان الثاني من هذا الأمر الانتفاع بخدمات هذا النظام في حدود ما لا يشمله النظام القاعدي للتأمين على المرض حسب نفس الشروط ونسب التكفل الجاري بها العمل قبل دخول هذا الأمر حيز التنفيذ.
ويمكن للأشخاص المنصوص عليهم بالفقرة الأولى من هذا الفصل الانتفاع بصيغة التكفل المباشر بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار المنظومة العلاجية الخاصة المنصوص عليها بهذا الأمر شرط التخلي نهائيا عن نظام استرجاع المصاريف الجاري به العمل قبل دخول هذا الأمر حيز التنفيذ بواسطة مطلب كتابي يقدم للصندوق مع الإعلام بالبلوغ.
الفصل 35 ينتهي العمل بأحكام الفترة الانتقالية مثلما تم تحديدها بهذا العنوان بانقضاء سنة من تاريخ دخول هذا الأمر حيز التنفيذ وتطبق حينئذ بقية أحكامه.
الفصل 36 يدخل هذا الأمر حيز التنفيذ بداية من أول جويلية 2007.
الفصل 37 وزير الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج ووزير المالية ووزير الصحة العمومية مكلفون، كل فيما يخصه، بتنفيذ هذا الأمر الذي ينشر بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية. تونس في 11 جوان 2007.
زين العابدين بن علي