مطلب انخراط في الاتفاقية القطاعية
مصحة تصفية الدم
إني الممضي أسفله:
الاسم:........................................................................................
اللقب:........................................................................................
اللقب قبل الزواج (البنت):........................................................................................
صاحب بطاقة التعريف الوطنية رقم: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
بعد الإطلاع على الاتفاقية القطاعية المبرمة بين الصندوق الوطني للتأمين على المرض والغرفة النقابية الوطنية لمصحات تصفية الدم بتاريخ ............................،
وبصفتي مدير مصحة ........................................................................................
العنوان........................................................................................
........................................................................................
المدينة:.......................................... الترقيم البريدي [ ] [ ] [ ] [ ]
الهاتف:.......................................... الفاكس:........................................
العنوان الإلكتروني:........................................................................................
أصرح بأن عدد آلات تصفية الدم الموجودة حاليا بالمصحة يبلغ .......... آلة و.......... آلة تعويض
وأطلب بمقتضى هذا إنخراط المصحة بالاتفاقية القطاعية المذكورة وألتزم باحترام ما جاء بها من مقتضيات.
- المركز المرجع.......................................
.................... في....................
الختم والإمضاء
الوثائق المطلوبة:
- نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لمدير المصحة والطبيب المسؤول.
- نسخة من الترخيص في استغلال مصحة تصفية الدم المسلمة من قبل مصالح الوزارة المكلفة بالصحة.
- نسخة من القانون الأساسي للمصحة.
- نسخة من العقد المبرم مع الطبيب المسؤول.
- كشف في الهوية البنكية أو البريدية (RIP-RIB).
- نسخة من السجل التجاري
- نسخة من بطاقة التعريف الجبائية
- نسخة من الإنخراط بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي .
*الرجاء اختيار المركز المحلي أو الجهوي المرجع الذي ترغب المصحة في اللجوء إليه في كل معاملاتها مع الصندوق.