التابعين لهيكل المراقبة الفنية.............................. (*)
| الإسم واللقب | عدد بطاقة التعريف الوطنية | رقم الإنخراط بالصندوق الوطني للضمان الإجتماعي | أصناف المراقبة | إمضاء المراقب | مدة الصلوحية |
|---|---|---|---|---|---|
حرر ب.....................في..............................
المسؤول الأول عن هيكل المراقبة
صاحب (ة) ب ت و. عدد............................
الإمضاء والختم
خاص بالإدارة
أودع هذا التصريح في نظيرين من قبل السيد : ..........................................
صاحب بطاقة التعريف الوطنية عدد: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
وضمن تحت عدد: ..............................بتاريخ :..............................................
(*) في صورة تعدد المراقبين يتعين إضافة ورقة مطابقة لهذا المثال.
ص 1013الجمهورية التونسية