- اسم المؤسسة:.........................................................................................
- تاريخ التأسيس:.........................................................................................
- رأس المال: .........................................................................................
- عدد التسجيل بالسجل الوطني للمؤسسات: .........................................................................................
- الممثل القانوني للذات المعنوية: الإسم ........................................ اللقب.........................................
- عنوان المقر الاجتماعي: .........................................................................................
- عنوان المقر الثاني: .........................................................................................
- رقم الهاتف: .......................... رقم الفاكس.......................... العنوان الإلكتروني.........................................
- الاختصاص (*): ☐ المراقبة الرسمية ☐ المراقبة المسبقة أو الدورية
- الأصناف:.........................................................................................
- تاريخ الاعتماد في الأصناف المتحصل عليها:.........................................................................................
- تاريخ ابتداء صلوحية كراس الشروط:.........................................................................................
- تاريخ انتهاء صلوحية كراس الشروط:.........................................................................................
إني الممضي أسفله السيد ........................................ أشهد وأقر بصحة البيانات المصرح بها.
حرر بـ ........................ في.....................................
المسؤول الأول عن هيكل المراقبة
صاحب (ة) ب ت و. عدد.............................
الإمضاء والختم
خاص بالإدارة
أودع هذا التصريح في نظيرين من قبل السيد : ..........................................
صاحب بطاقة التعريف الوطنية عدد: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
وضمن تحت عدد: ................................ بتاريخ :..........................................
(*) توضع علامة(x) في الخانة المناسبة
09-04.11-20