يتعلق بممارسة مهنة كاتب عمومي
إني الممضي أسفله:
| معطيات خاصة بالمعني بممارسة المهنة : |
|---|
| - الإسم: ................................................................................ |
| - اللقب: ................................................................................ |
| - الجنسية: ................................................................................ |
| - بطاقة التعريف الوطنية (الأرقام الثلاثة الأخيرة) :.......... تاريخ ومكان الإصدار:.............................. |
| - العنوان الشخصي: ................................................................................ |
| - الترقيم البريدي: ................................................................................ |
| - الهاتف القار: ................................................................................ |
| - الهاتف الجوال: ................................................................................ |
| - العنوان الإلكتروني: ................................................................................ |
أباشر مهامي بمكتبي وفق البيانات التالية :
| معطيات خاصة بالمكتب : |
|---|
| - عنوان المكتب: ................................................................................ |
| - الترقيم البريدي: ................................................................................ |
| - الهاتف القار: ................................................................................ الفاكس: ................................................................................ |
وأصرّح على الشرف بصحّة البيانات المدلى بها أعلاه ومطابقتها للواقع.
اطّلعت عليه / ختم الإدارة
...................في...................
الإمضـــــــاء
[ختم دائري]
02-02.21-21