رقم التسجيل:......................
ديوان الخدمات الجامعية للـ......................
وصل في إيداع
كراس الشروط المتعلق بالمبيتات الجامعية الخاصة المعدّة لإيواء الطلبة
أودع (ت) السيد (ة) ...........................................................................................
صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم ..................... المسلمة ب......................... في ...................
العنوان :...........................................................................................................
بصفته (ها) شخصا ماديا – ممثلا قانونيا للمبيت الجامعي الخاص: .............................................
العنوان:...........................................................................................................
طاقة الإيواء: ...................................................................................................
لدى ديوان الخدمات الجامعية لـ............................، كراس شروط يتعلق بالمبيتات الجامعية الخاصة المعدّة لإيواء الطلبة بعد إمضائه (ها) على الصفحة الأخيرة وتعمير التصريح المرفق للكراس بكل دقة وذلك يوم:
..........................................................................................................................
يتولى إدارة المبيت الجامعي الخاص السيد (ة) ..................................................................
صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم..................... المسلمة ب........................في...................
...................... في ....................
المدير العام لديوان الخدمات الجامعية للـ ....................
الإمضاء والختم
ص 1532الجمهورية التونسية