تصريح بإحداث مبيت جامعي خاص وتسييره

(كراس الشروط المصادق عليه بقرار مشترك من وزير التعليم العالي والبحث العلمي ووزير الاقتصاد والتخطيط المؤرخ في .....................)

1- المستثمر

• شخص طبيعي

• الاسم: ............................... اللقب: ..............................................

• رقم بطاقة التعريف الوطنية / بطاقة الإقامة (بالنسبة للأجانب):................................

• تاريخ ومكان إصدارها:..........................................................................

• تاريخ الولادة:.................... مكانها:............................ الجنسية:.............................

• العنوان الشخصي:..........................................................................................

• الترقيم البريدي:.......................... الهاتف:........................... الفاكس:........................

• البريد الإلكتروني: ..........................................................................................

• شخص معنوي

• التسمية التجارية:..........................................................................................

• الصبغة القانونية:..........................................................................................

• عنوان المقر الاجتماعي:..................................... الترقيم البريدي:..................

• الهاتف:..................................... الفاكس:.............................................

• اسم الممثل القانوني ولقبه:..............................................................................

• تاريخ الولادة:.................... مكانها:............................. الجنسية:.............................

• رقم بطاقة التعريف الوطنية / بطاقة الإقامة (بالنسبة إلى الأجانب):................................

• تاريخ ومكان إصدارها:..........................................................................

18-3.1.29-26

عــدد 75 | صفحـة 1532

2- المبيت الجامعي الخاص

• اسم المبيت:........................................................................................
• العنوان:.......................................... الترقيم البريدي:.....................
• الهاتف: ................................ الفاكس:.........................
• البريد الإلكتروني: ...........................................................
• تاريخ انطلاق النشاط : اليوم :............ الشهر: ................ السنة:...................

3- المسؤول الإداري عن المبيت

• الاسم: ............................... اللقب: ..................................
• رقم بطاقة التعريف الوطنية:......................... تاريخ ومكان إصدارها:......................
• تاريخ الولادة:.......................... مكانها:.........................................
• المستوى التعليمي:..........................................................................
• العنوان:.......................................... الترقيم البريدي:.....................
• البريد الإلكتروني:.........................................................

إني الممضي أسفله،.......................................، أشهد بصحة البيانات التي تضمنها هذا التصريح، وأتعهد باحترام أحكام كراس الشروط المتعلق بالمبيتات الجامعية الخاصة المعدّة لإيواء الطلبة.

حرر بـ .................. في ....................

الإمضاء

المستثمر

عدد 75 صفحة 1533