Le Ministre de la Santé Publique,
Vu la loi N° 69-53 du 26 juillet 1969, relative aux maladies transmissibles à déclaration et désinfection obligatoires;
Vu le décret N° 69-453 du 26 décembre 1969, fixant la liste des maladies transmissibles dont la divulgation n'engage pas le secret professionnel;
Arrête :
ARTICLE UNIQUE. — Le modèle de carte lettre prévue à l'article 4 de la loi susvisée n° 69-53 du 26 juillet 1969, doit être établi conformément à celui annexé au présent arrêté.
Tunis, le 12 mars 1970
Le Ministre de la Santé Publique,
DRISS GUIGA
Vu :
Le Premier Ministre,
BAHI LADGHAM
DECLARATION D'UNE MALADIE TRANSMISSIBLE
| Identité du malade | 1. Prénom : | 2. Nom : | 3. Age : | 4. Sexe : | M. F. | 5. Profession | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| RESIDENCE PERMANENTE | ||||||||
| 6. Gouvernorat | 7. Délégation ou ville | 8. Secteur ou Commune | 9. Adresse | |||||
| DATE ET LIEU DU DEBUT DE LA MALADIE | ||||||||
| 10. Date : | 11. Gouvernorat | 12. Délég. ou Ville | 13. Secteur ou Com. | 14. Adresse | ||||
| Jour | Mois | Année | ||||||
| 15 Maladies | 01 Choléra (000) 02 Peste (020) 03 Variole (050) 04 Fièvre jaune (050) 05 Typhus épidémique (080) 05 Autres typhus (081) 07 Fièvres récurrente (088) 08 Fièvre typho et paratyphoïde de (001), (002) | 09 Tuberculose pulmonaire et autres tuberculoses de l'appareil respiratoire (011) (012) 10 Diphtérie (032) 11 Infect. à ménage (036) 12 Tétanos (037) 13 Polio, antérieure aiguë (040) 14 Hépatite infect. (070) | 15 Rage (071) 16 Paludisme (084) 17 Syphilis récente symptomatique (091) 18 Syphilis récente latente (092) 19 Amibiase (006) 20 Lèvre (030) 21 Leishmaniose (085) 22 Echinococcose (122) |
LE CHIFFRE ENTRE PARENTHÈSE EST CELUI DU CODE DE LA C.I.M. — HUITIÈME REVISION (1965)
| 16. Le malade a-t-il été hospitalisé ? Oui [ ] Non [ ] | 17. Nom et adresse de l'hôpital | ||
|---|---|---|---|
| 18. Examen de laboratoire demandé Oui [ ] Non [ ] | 19. Nom et adresse du Laboratoire | 20. Diagnostic confirmé Oui [ ] Non [ ] | 21. Date et signature du déclarant |
22. Nom et adresse du déclarant :
N.B. — Prière de mettre une croix (X) dans la case correspondant à la maladie déclarée.
p. 298298 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE TUNISIENNE — 13 - 17 Mars 1970