Nom ou raison sociale de l'exportateur …………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………
Titre d'exportation N° …………………………………………………………………………………
Autorisé le ……………………………………………………………………………………………
Montant rapatrié ……………………………………………………………………………… en devises ………………………………………… en dinars …………………………………………
Date de l'expédition des marchandises ………………………………………………………………………
Date du rapatriement du produit de l'exportation ………………………………………
Somme à porter au crédit du compte E.F.A.C. de l'exportateur.
Signature et cachet de l'Intermédiaire Agréé
domiciliataire du dossier d'exportation
Destinataire :
(Intermédiaire Agréé chez lequel est tenu le compte E.F.A.C.).