Arrêté du ministre des affaires sociales du 28 mai 2002, fixant les modèles des demandes d'affiliation et d'immatriculation pour certaines catégories de travailleurs dans les secteurs agricole et non agricole

Le ministre des affaires sociales,

Vu la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002, relative au régime de sécurité sociale pour certaines catégories de travailleurs dans les secteurs agricole et non agricole,

Vu le décret n° 2002-916 du 22 avril 2002, relatif aux modalités d'application de la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002 relative au régime de sécurité sociale pour certaines catégories de travailleurs dans les secteurs agricole et non agricole, notamment son article 5.

Arrête :

Article unique. - Les modèles des demandes d'affiliation et d'immatriculation, pour les catégories visées à l'article 2 du décret n° 2002-916 du 22 avril 2002 précité, sont fixés conformément à l'annexe au présent arrêté.

Tunis, le 28 mai 2002.

Le Ministre des Affaires Sociales

Chedly Neffati

Vu

Le Premier Ministre

Mohamed Ghannouchi

République Tunisienne
Ministère des Affaires Erucées
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
T

DEMANDE D'AFFILIATION

des personnes travaillant pour leur propre compte dans les secteurs agricole et non agricole

(Régime de Sécurité Sociale institué par la loi n°2002-32 du 12 mars 2002 et le décret n° 2002/916 du 22 avril 2002)

☐ Artisans travaillant à la pièce.
☐ Pêcheurs indépendants.
☐ Petits armateurs de bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas 5 tonneaux.
☐ Agriculteurs exploitant des superficies ne dépassant pas 5 hectares en sec ou 1 hectare en irrigué.
☐ Petits éleveurs.

Renseignements concernant le travailleur

Identité (telle qu’elle figure sur l’extrait de naissance) :

Nom : ... Prénom : ...

Prénom du père : ... Prénom du grand-père : ...

Nom de la mère : ... Prénom de la mère : ...

Sexe : ... Nationalité : ...

Date de naissance : __ __
Lieu : ...

Acte de naissance N° ... Année : ... Bureau d’Etat Civil : ...

Etat civil (1) : Célibataire – Marié(e) – Divorcé(e) – Veuf(ve)

Pièce d’identité N° ... type : ... délivrée le : ...

Adresse du lieu de travail : ...

Cité : ... Imm n° ... Appt n° ...

Gouvernorat : ... Délégation : ...

Localité : ... Code postal __ __

Adresse du domicile : ...

Cité : ... Imm n° ... Appt n° ...

Gouvernorat : ... Délégation : ...

Localité : ... Code postal __ __

Adresse de correspondance (1) : Lieu de travail – Lieu de résidence
Tel : ...

Compte courant postal ou bancaire N° __ __
Numéro Assuré Social : à la CNSS __ à la CNRPS __
Numéro d’affiliation en tant qu’employeur : _________________________

Activité professionnelle

Nature de l’activité : ...

Date de début de l’activité : ... spécialité : ...

Pièce justificative de l’activité professionnelle (2) : ...

Date de délivrance (ou d’enregistrement) : ... Origine (ou lieu d’enregistrement) : ...

(1) barrer les mentions inutiles.
(2) carte professionnelle- attestation-contrat de location...

Profession : ...
Numéro d'immatriculation de la CNRPS | | | | | | | | | | | | | | |

Je soussigné

• déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts, m'engage à informer la Caisse Nationale de tout changement de ma situation familiale ou professionnelle,
• demande mon affiliation aux régimes de sécurité sociale conformément aux dispositions de la loi n°2002-32 du 12 mars 2002.

Et opte pour : ☐ l'affiliation ☐ la non affiliation (Biffer la mention inutile) au régime de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Fait à ... le ...

Signature

République Tunisienne
Ministère des Affaires Economes
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
RÉPUBLIQUE TUNISIENNE
A. J. L. L. L. L. 1971 A. J. L. L. 1971
الصَّادِقُ الوَطِيلُ لِلْصَّمَاءِ الْأَجْتِمَاءِ

DEMANDE D'AFFILIATION

des petits armateurs de bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas 5 tonneaux

(Régime de Sécurité Sociale institué par la loi n°2002-32 du 12 mars 2002
et le décret n° 2002/916 du 22 avril 2002)

Je soussigné : _________________________________,

certifie que les déclarations ci-dessus sont sincères et exactes,
demande mon affiliation à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale conformément aux dispositions de la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002.
et reconnais que la présente demande est reçue, par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale sous réserve par elle de vérifier si les conditions légales d'assujettissement se trouvent remplies.

Fait à _______________________________ le _______________________________
Signature de l'Employeur

IMPORTANT :

Les employeurs sont tenus de :

• déposer la demande d'affiliation, au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès de l'un des organismes ou établissements liés par une convention avec la Caisse, dûment remplie et accompagnée de toutes les pièces exigées, dans le mois qui suit le recrutement du premier salarié.
• mentionner le numéro d'affiliation dans toute correspondance ou contact avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.
• faire immatriculer chaque salarié dans le mois qui suit son recrutement.
• déposer une déclaration nominative de salaires chaque trimestre et payer les cotisations correspondantes au plus tard dans le mois qui suit le trimestre échu (ou mensuellement ou à l'avance) au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès de l'un des organismes ou établissements liés avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale par une convention.

République Tunisienne
Ministère des Affaires Sociales
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
RÉPUBLIQUE TUNISIENNE
TÉLÉE : 0223 21 22 23 24 25
RÉPUBLIQUE TUNISIENNE
RÉPUBLIQUE TUNISIENNE
RÉGION TUNISIENNE

DEMANDE D'AFFILIATION

des personnes occupant des employés de maison

(Régime de Sécurité Sociale institué par la loi n°2002-32 du 12 mars 2002

et le décret n° 2002/916 du 22 avril 2002)

Je soussigné :

certifie que les déclarations ci-dessus sont sincères et exactes,

demande mon affiliation à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale conformément aux dispositions de la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002.

et reconnais que la présente demande est reçue, par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale sous réserve par elle de vérifier si les conditions légales d'assujettissement se trouvent remplies.

Fait à ... le ...

Signature de l'employeur

IMPORTANT :

Les employeurs sont tenus de :

• déposer la demande d'affiliation, au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès de l'un des organismes ou établissements liés par une convention avec la Caisse, dûment remplie et accompagnée de toutes les pièces exigées, dans le mois qui suit le recrutement du premier salarié.
• mentionner le numéro d'affiliation dans toute correspondance ou contact avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.
• faire immatriculer chaque salarié dans le mois qui suit son recrutement.
• déposer une déclaration nominative de salaires chaque trimestre et payer les cotisations correspondantes au plus tard dans le mois qui suit le trimestre échu (ou mensuellement ou à l'avance) au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès de l'un des organismes ou établissements liés avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale par une convention.

Journial Officiel de la République Tunisienne — 31 mai 2002

Référence de Sécurité Sociale Institut de Sécurité Sociale
Agence Nationale de Sécurité Sociale
Agence Nationale de Sécurité Sociale
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M

DEMANDE D'AFFILIATION

(Régime de Sécurité Sociale institué par la loi n°2002-32 du 12 mars 2002
et le décret n° 2002/916 du 22 avril 2002)

☐ L'Etat
☐ Les Collectivités Locales
☐ Les Etablissements Publics à Caractère Administratif

Fait à ... le ...

Signature et cachet de l'organisme | |

IMPORTANT :

Les employeurs sont tenus de :

• déposer la demande d'affiliation, au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès de l'un des organismes ou établissements liés par une convention avec la Caisse, dûment remplie et accompagnée de toutes les pièces exigées, dans le mois qui suit le recrutement du premier salarié.
• mentionner le numéro d'affiliation dans toute correspondance ou contact avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.
• faire immatriculer tous les salariés remplissant les conditions prévues par la loi précitée à la cnss dans le mois qui suit leur recrutement.
• déposer une déclaration nominative de salaires chaque trimestre et payer les cotisations correspondantes au plus tard dans le mois qui suit le trimestre échu (ou mensuellement ou à l'avance) au bureau régional ou local territorialement compétent ou auprès des organismes ou établissements liés avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale par une convention.

Mettre une croix dans la case appropriée

République Tunisienne
Ministère des Affaires Sociales
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
3P
اسبب (الاس) اسبب (الاس)

DEMANDE D'IMMATRICULATION

des travailleurs salariés dans les secteurs agricole et non agricole

(Régime de Sécurité Sociale institué par la loi n°2002-32 du 12 mars 2002 et le décret n° 2002/916 du 22 avril 2002)

☐ Personnes employées par l'Etat
☐ Personnes employées par les collectivités Locales
☐ Personnes employées par les Etablissements Publics à Caractère Administratif
☐ Employés de maison (aides de ménage, cuisiniers, jardiniers, chauffeurs...)
☐ Pêcheurs travaillant sur des bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas 5 tonneaux.