Le ministre de la santé publique,
Vu la loi n° 2001-93 du 7 août 2001, relative à la médecine de la reproduction et notamment son article 22.
Arrête :
Article unique : Le modèle de la demande du couple pour bénéficier des prestations de la médecine de la reproduction doit être conforme à l'annexe du présent arrêté.
Tunis, le 27 mars 2003.
Le Ministre de la Santé Publique
Habib M'barek
Vu
Le Premier Ministre
Mohamed Ghannouchi
Modèle de la demande du couple pour bénéficier des prestations de la médecine de la reproduction
Nous soussignés :
- Nom et Prénom de l’époux : ...
- Date et lieu de naissance : ...
- Nature et numéro de la pièce d’identité* : ...
- Date et lieu de délivrance : ...
- Nom et Prénom de l’épouse : ...
- Date et lieu de naissance : ...
- Nature et numéro de la pièce d’identité* : ...
- Date et lieu de délivrance : ...
- Adresse : ...
- Date du contrat de mariage : ...
- Déclarons par la présente que le docteur ... nous a informé des acquisitions scientifiques récentes dans le domaine de la médecine de la reproduction, des taux de succès, du recours éventuel à plusieurs tentatives d’implantation, des effets sur la santé de la mère et des risques éventuels pour le futur nouveau-né.
- Déclarons par la présente que nous répondons aux conditions juridiques nécessaires pour bénéficier des prestations de la médecine de la reproduction telles qu’elles nous ont été explicitées par le docteur précité et notamment celles prévues par les articles 3, 4 et 5 de la loi n° 2001-93 du 7 août 2001 relative à la médecine de la reproduction.
- Nous désirons en conséquence, bénéficier de l’assistance médicale à la procréation.
Faite à ... le ...
Signature de l’époux
Signature de l’épouse
- doit être fournie une copie de cette pièce.