Le ministre de la santé publique,
Vu le décret n° 74-1064 du 28 novembre 1974, relatif à la définition de la mission et des attributions du ministère de la santé publique,
Vu le décret n° 81-793 du 9 juin 1981, portant organisation des services de l'administration centrale du ministère de la santé publique, ensemble les textes qui l'ont modifié ou complété et notamment le décret n° 2000-2357 du 17 octobre 2000,
Vu le décret n° 94-1692 du 8 août 1994, relatif aux imprimés administratifs et notamment son article 16,
Vu l'arrêté du Premier ministre du 18 janvier 1996, fixant les normes techniques d'enregistrement des imprimés administratifs, tel que modifié par l'arrêté du 8 avril 1997,
Vu l'arrêté du ministre de la santé publique du 15 mai 1996, fixant le plan de mise à niveau du ministère de la santé publique, tel que modifié par l'arrêté du 29 octobre 1997,
Vu l'arrêté du ministre de la santé publique du 9 mai 2000, portant révision de la liste des imprimés administratifs spécifiques aux services du ministère de la santé publique et aux établissements publics à caractère administratif qui en relèvent, tel que complété et modifié par l'arrêté du 22 novembre 2001 et l'arrêté du 14 janvier 2003,
Vu l'avis de la commission nationale des imprimés administratifs.
Arrête :
Article premier. - La liste des imprimés administratifs spécifiques aux services du ministère de la santé publique et aux établissements publics à caractère administratif qui en relèvent, fixée par l'arrêté susvisé du 9 mai 2000, est révisée comme suit :
p. 2722| Domaine d’utilisation | Intitulé de l’imprimé | Numéro d’enregistrement |
|---|---|---|
| La relation de l’administration avec ses usagers | - carte de soins gratuits | 20-1.001-99 |
| - carte de soins tarif réduit | 20-1.002-99 | |
| - attestation de présence à l’hôpital | 20-1.003-00 | |
| - attestation d’hospitalisation | 20-1.004-00 | |
| - laissez-passer de visite | 20-1.005-00 | |
| - autorisation de sortie provisoire | 20-1.006-00 | |
| - aveu de refus du traitement | 20-1.007-00 | |
| - billet de sortie | 20-1.008-00 | |
| - attestation de séjour à l’hôpital | 20-1.009-00 | |
| - demande d’hospitalisation d’un malade par un tiers | 20-1.010-00 | |
| - carte de rendez-vous (A) | 20-1.011-00 | |
| - carte de rendez-vous (B) | 20-1.012-00 | |
| - engagement de paiement | 20-1.013-00 | |
| - attestation de naissance | 20-1.014-00 | |
| - certificat médical prénuptial | 20-1.015-00 | |
| - aveu d’abandon d’un nouveau-né | 20-1.016-00 | |
| - certificat médical de décès | 20-1.017-00 | |
| - ordonnance médicale spécifique aux pèlerins | 20-1.018-00 | |
| - demande d’analyse médicale pour les pèlerins | 20-1.019-00 | |
| - certificat médical d’aptitude au pèlerinage | 20-1.020-00 | |
| - carte de donneur de sang | 20-1.021-00 | |
| - carte de groupe sanguin | 20-1.022-00 | |
| - diplôme spécial des donneurs de sang | 20-1.023-00 | |
| - carte professionnelle pour l’exercice d’une profession paramédicale privée | 20-1.025-00 | |
| - certificat de validité d’un véhicule de transport sanitaire | 20-1.026-00 | |
| - engagement de disponibilité | 20-1.033-00 | |
| - certificat médical (A) | 20-1.034-01 | |
| - certificat médical (B) | 20-1.035-01 | |
| - certificat médical d’hébergement au foyer universitaire | 20-1.036-01 | |
| - certificat médical initial | 20-1.037-01 | |
| - certificat médical initial des accidents de travail et des maladies professionnelles | 20-1.038-01 | |
| - attestation scolaire | 20-1.039-01 | |
| - enquête d’évaluation de la célébration de la journée de santé aux établissements préscolaires | 20-1.043-01 | |
| - fiche d’examen d’un candidat pour le pèlerinage | 20-1.044-01 | |
| - fiche de liaison du partenaire sexuel | 20-1.045-01 | |
| - enquête sanitaire à propos d’un cas d’infection par le VIH | 20-1.046-01 |
| - registre de suivi | 20-1.047-01 | |
| - fiche de donneur | 20-1.048-01 | |
| - déclaration de refus d'adhésion au programme de transfusion autologue programmée | 20-1.049-01 | |
| - engagement d'adhésion au programme de transfusion autologue programmée | 20-1.050-01 | |
| - fiche de renseignements relative à l'exercice d'une profession médicale ou paramédicale par un étranger | 20-1.051-02 | |
| - attestation de dépôt d'un cahier des charges | 20-1.052-02 | |
| - déclaration sur l'honneur | 20-1.053-02 | |
| - demande d'autorisation d'exploitation d'une officine de détail | 20-1.054-02 | |
| -demande d'exploitation d'un laboratoire privé d'analyses médicales | 20-1.055-02 | |
| - fiche de renseignements spécifique à un distributeur local des produits de diagnostic de laboratoire et les circonstances d'emmagasinement | 20-1.056-02 | |
| - attestation de validité de l'usage médical des équipements de laboratoire importés | 20-1.057-02 | |
| - demande d'abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants | 20-1.058-02 | |
| - fiche de renseignements | 20-1.059-02 | |
| - demande de modification d'abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants (intégration de nouveaux agents) | 20-1.060-02 | |
| - demande de modification d'abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants (cessation d'abonnement) | 20-1.061-02 | |
| - fiche de renseignements médicaux pour le niveau préscolaire | 20-1.062-02 | |
| - fiche de renseignements médicaux pour les élèves de la 1ere année de l'enseignement de base | 20-1.063-02 | |
| - fiche de renseignements sanitaires pour les élèves du 2ème cycle de l'enseignement de base et du secondaire | 20-1.064-02 | |
| - fiche de renseignements (étudiant) | 20-1.065-02 | |
| -demande d'autorisation relative à un équipement émetteur de rayon X | 20-1.066-04 | |
| - demande d'autorisation relative à une source radioactive | 20-1.067-04 | |
| - demande d'étude ou contrôle | 20-1.068-04 | |
| - demande d'analyse radiologique | 20-1.069-04 | |
| La relation entre les services du ministère | - billet d'admission à l'hôpital | 20-2.001-00 |
| - fiche médicale | 20-2.002-00 | |
| - billet d'inscription d'un malade hospitalisé | 20-2.003-00 | |
| - billet de transfert des malades victimes des accidents du travail et des maladies professionnelles | 20-2.004-00 | |
| - cas de naissance en dehors du mariage | 20-2.005-00 | |
| - statistiques mensuelles des naissances en dehors du mariage | 20-2.006-00 | |
| -billet d'hospitalisation à la demande d'un tiers | 20-2.007-00 | |
| - billet d'hospitalisation d'office | 20-2.008-00 | |
| - registre d'hospitalisation à la demande d'un tiers | 20-2.009-00 | |
| - registre d'hospitalisation d'office | 20-2.010-00 |
| - déclaration d’une maladie transmissible ou d’un décès qui en résulte | 20-2.011-00 | |
|---|---|---|
| - rapport des activités du service régional d’hygiène de … au mois de ………………………………………… | 20-2.012-00 | |
| - rapport trimestriel des activités d’hygiène à l’hôpital …… | 20-2.013-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire | 20-2.014-00 | |
| - fiche de contrôle de la cuisine et de la chaîne alimentaire | 20-2.015-00 | |
| - fiche de prélèvement d’un échantillon des denrées alimentaires | 20-2.016-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire dans un restaurant | 20-2.017-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire dans une boulangerie | 20-2.018-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire dans une pâtisserie | 20-2.019-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire dans un café | 20-2.020-00 | |
| - fiche de contrôle sanitaire dans un bain maure | 20-2.021-00 | |
| - fiche technique château d’eau | 20-2.022-00 | |
| - fiche technique eaux de sources captées | 20-2.023-00 | |
| - fiche technique puits public | 20-2.024-00 | |
| - fiche technique fontaine | 20-2.025-00 | |
| - registre de consultations externes | 20-2.026-04 | |
| - registre de consultations d’urgences | 20-2.027-01 | |
| - billet de transfert d’un malade | 20-2.028-01 | |
| - rapport sur un cas transféré | 20-2.029-01 | |
| - fiche spécifique à un service de maternité | 20-2.030-01 | |
| - fiche spécifique à un point de rassemblement | 20-2.031-01 | |
| - enquête d’évaluation de la célébration de la semaine maghrébine de la santé scolaire dans l’école primaire | 20-2.032-01 | |
| - enquête d’évaluation de la journée de la santé universitaire dans chaque établissement | 20-2.033-01 | |
| - enquête d’évaluation de l’action éducative au milieu scolaire pour la lutte anti-scorpionique dans les écoles primaires | 20-2.034-01 | |
| - attestation de perte de la fiche médicale scolaire | 20-2.035-01 | |
| - fiche d’information sanitaire hebdomadaire | 20-2.036-01 | |
| - modèle d’exploration épidémiologique des nouveaux cas de bilharziose | 20-2.037-01 | |
| - rapport mensuel du contrôle environnemental du leishmaniose cutanée | 20-2.038-01 | |
| - fiche de suivi de l’état environnemental du leishmaniose cutanée | 20-2.039-01 | |
| - tableau de déclaration mensuelle des maladies sexuellement transmissibles conformément au régime instantané | 20-2.040-01 | |
| - rapport mensuel des activités d’exploration épidémiologique et la lutte anti-champignons | 20-2.041-01 | |
| - relevé mensuel de dépistage sanitaire de groupe | 20-2.042-01 | |
| - rapport mensuel d’activité du programme national de lutte contre les teignes | 20-2.043-01 | |
| - rapport mensuel d’activité des laboratoires (programme national de lutte contre les teignes) | 20-2.044-01 | |
| - rapport mensuel d’activité du programme national de lutte anti-gale | 20-2.045-01 | |
| - rapport mensuel de l’activité du programme national de lutte anti-scorpionique | 20-2.046-01 |
| - demande de produits sanguins | 20-2.047-01 | |
|---|---|---|
| - bordereau de prélèvement du sang | 20-2.048-01 | |
| - fiche transfusionnelle | 20-2.049-01 | |
| - transfusion autologue programmée | 20-2.050-01 | |
| - registre transfusionnelle | 20-2.051-01 | |
| - registre de gestion des produits sanguins | 20-2.052-01 | |
| - registre d’approvisionnement périodique en médicaments | 20-2.053-04 | |
| La relation avec les services d’un autre ministère | - demande d’inhumation d’un organe humain | 20-3.001-00 |
| - carte de protection sanitaire | 20-3.002-00 | |
| - attestation de réussite à l’examen national de spécialité en médecine | 20-3.003-00 | |
| - diplôme de médecin spécialiste | 20-3.004-00 |
Art. 2. - Est abrogé, l'arrêté susvisé du 9 mai 2000.
Art. 3. - Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 9 septembre 2004.
Le ministre de la santé publique
Habib M'barek
Vu
Le Premier ministre
Mohamed Ghannouchi