Arrêté du ministre des finances et du ministre de la santé publique du 11 juin 2007, portant approbation du barème des incapacités permanentes

Le ministre des finances et le ministre de la santé publique,

Vu le code des assurances, tel que promulgué par la loi n° 92-24 du 9 mars 1992 et l'ensemble des textes qui l'ont modifié et complété et notamment l'article 131 inséré par la loi n° 2005-86 du 15 août 2005.

Arrêtent :

Article premier. - Est approuvé, le barème des incapacités permanentes annexé au présent arrêté.

Art. 2. - Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.

Tunis, le 11 juin 2007.

Le ministre des finances

Mohamed Rachid Kechiche

Le ministre de la santé publique

Mohamed Ridha Kechrid

Vu

Le Premier ministre

Mohamed Ghannouchi

BAREME D'ÉVALUATION

MEDICO-LEGALE DES INCAPACITES
PERMANENTES DES VICTIMES
D'ACCIDENTS DE LA CIRCULATION

INTRODUCTION

La loi n° : 2005-86 du 15 Août 2005, portant insertion d’un cinquième titre au code des assurances concernant l’assurance de la responsabilité civile du fait de l’usage des véhicules terrestres à moteur et au régime d’indemnisation des préjudices résultant des atteintes aux personnes dans les accidents de la circulation, a prévu dans son chapitre II, que l’indemnisation des préjudices résultant des atteintes aux personnes dans les accidents de la circulation, comprend :

• Les frais de soins imputables à l’accident
• La perte de revenu durant la période d’incapacité temporaire de travail
• Le préjudice corporel, le préjudice professionnel, le préjudice moral et esthétique et les frais d’assistance d’une tierce personne dus à l’incapacité permanente.
• Le préjudice économique, le préjudice moral et les frais funéraires en cas de décès

L’article 131 prévoit que le taux d’incapacité permanente est déterminé par une expertise médicale compte tenu d’un barème fixé par un arrêté.

Ce barème vise à fournir les éléments d’estimation du préjudice corporel consécutif aux seuls accidents de la circulation.

Ce barème, bien qu’il s’impose au médecin expert ne présente qu’un caractère indicatif.

1) L’INCAPACITE PERMANENTE :

L’incapacité permanente est définie par l’article 131 de la loi n° : 2005-86, comme étant la réduction définitive de la capacité fonctionnelle de la victime après consolidation, exprimée par rapport à sa capacité fonctionnelle juste avant la survenue de l’accident.

Rappelons que la réduction de la capacité fonctionnelle correspond à la réduction de la capacité physiologique, c’est-à-dire du potentiel physique, psychosensoriel et intellectuel de la personne qui a été blessée.

Le champ d’application de cette capacité est celui de la vie quotidienne, il s’agit donc d’une incapacité générale faite d’une gêne, d’une difficulté ou d’une impossibilité dans les actes de la vie courante, la vie de toute personne dans chacune de ses composantes diurnes et nocturnes. Le concept d’incapacité permanente se réfère donc à une difficulté d’être.

Ainsi donc, se référant aux nouvelles normes internationales des atteintes à la personne distinguant les niveaux lésionnel, fonctionnel et situationnel, on peut dire que l’incapacité permanente situe le niveau fonctionnel, elle est le déficit fonctionnel permanent.

2) CONSOLIDATION MEDICO-LEGALE :

Il importe de rappeler que l’incapacité permanente ne peut être déterminée qu’après consolidation médico-légale.

La consolidation médico-légale est le moment, à la suite de l’état transitoire que constitue la période de la maladie traumatique, où les lésions se stabilisent et prennent un caractère définitif tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire si ce n’est pour prévenir une aggravation ou traiter un état séquellaire.

A l’inverse, la « guérison » est le retour à l’état antérieur à l’accident, elle ne laisse subsister aucune séquelle fonctionnelle, donc aucune incapacité permanente.

3) INCAPACITÉS MULTIPLES

En cas d’incapacités multiples, la règle doit être de procéder à une évaluation globale de l’incapacité permanente en tenant compte du caractère synergique ou non des incapacités constatées.

Cette évaluation globale ne saurait être la simple somme arithmétique des incapacités en cause. De même, l’usage des formules mathématiques (Balthazard …) ne peut être qu’un élément parmi d’autres dans l’appréciation du taux global d’incapacité ; l’emploi de ces formules ne doit en aucun cas être considéré comme impératif.

L’évaluation de la capacité restante doit toujours être, dans ces cas difficiles, un moyen de contrôle du caractère réaliste de l’estimation du taux d’incapacité.

4) INFIRMITÉS ANTERIEURES

Lorsque existait avant l’accident un état pathologique (infirmité, maladie chronique ou séquelles d’un accident antérieur) qui réduisait la capacité physiologique du sujet, l’expert doit le préciser, le décrire et éventuellement évaluer le déficit fonctionnel antérieur à l’accident actuel.

• Si cet état antérieur ne concerne pas la même fonction que celle dont l’intégrité se trouve réduite par l’accident, l’expert ne doit pas calculer sur la capacité restante le taux d’incapacité évaluant les séquelles de l’accident ; il fixe ce taux sans tenir compte de l’état antérieur.

• Si au contraire l’état antérieur et les séquelles actuelles concernent la même fonction, l’expert évalue la capacité restante avant l’accident puis intègre cette donnée dans son évaluation du taux d’incapacité. L’usage de formules mathématiques (Gabrielli…) n’a ici encore, aucun caractère impératif.

1/Fonction Neuropsychique

Ces fonctions sont multiples puisqu'elles comprennent non seulement l'ensemble des fonctions intellectuelles et la plupart des fonctions sensorielles, mais également la commande et la coordination de toutes les fonctions.

L'évaluation des déficits neurologiques ne doit se faire qu'après un délai suffisamment long, afin de juger leur permanence et des adaptations aux handicaps.

1-1 /Définition

La fonction neuropsychique a une double dimension, l'une cognitive et l'autre affective, intervenant chacune dans la totalité des activités personnelles d'un sujet.

Quelle que soit la nature de la souffrance en cause, lésionnelle ou émotionnelle, l'expert doit analyser chacune de ces composantes.

Les séquelles des traumatismes crâniens graves : sont maintenant mieux connues depuis que la neuropsychologie s'est intéressée à l'évaluation des victimes de lésions cérébrales, ou cérébrospinales. Deux points méritent cependant d'être rappelés :

• L'encéphale ne peut être assimilé à un ensemble de structures spécialisées, indépendantes les unes des autres, dont l'évaluation analytique, fonction par fonction serait suffisante pour appréhender les séquelles laissées par un accident. Si la spécialisation fonctionnelle de certaines régions du cerveau permet d'établir une corrélation anatomoclinique entre certaines lésions et certaines manifestations, l'ensemble de l'encéphale se trouve néanmoins toujours engagé dans chacune de ses activités.

• Les lésions encéphaliques étant diffuses et/ou multiples chez les traumatisés crâniens, seule une évaluation globale peut refléter la réalité d'une diminution de la capacité de la fonction neuropsychique chez ces blessés.

L'évaluation de la fonction neuropsychique concerne également tous les troubles psychiques ou psychopathologiques qui apparaissent au décours d'un accident, qu'il y ait ou non traumatisme crânien, mais qui peuvent aussi résulter d'une maladie psychique évolutive non traumatique. Les troubles apparents ou allégués doivent être restitués dans une étude de la biographie, des conduites « instinctives » (activités générales, sommeil, comportement alimentaire, sexualité), de la régulation thymique et des traits de la personnalité. Le rôle de certains médicaments, notamment psychotropes doit être pris en compte.

C'est dire que la séparation artificielle entre le champ d'investigation neurologique, dans le domaine neuropsychologique, et le champ d'investigation psychiatrique, doit conduire à mettre en place une méthode d'investigation simple. La mesure du taux d'incapacité doit reposer sur une étude fonctionnelle analytique des déficits, mais aussi sur une évaluation globale de la fonction neuropsychique.

Les problèmes d'imputabilité, et notamment d'état antérieur, parfois particulièrement difficiles, doivent être résolus préalablement à toute tentative d'évaluation de l'incapacité fonctionnelle. Certaines affections et certains troubles décrits ne sont jamais, ou exceptionnellement, d'origine traumatique.

1-2/Perte de la fonction = 99%

• Absence totale de toute vie de relation, même s'il persiste une vie végétative = 99% (état végétatif chronique, par exemple)
• Altération massive des fonctions intellectuelles supérieures = 90% (la fonction motrice étant préservée).

1-3/Critères d'appréciation d'une altération de la fonction neuropsychique

Ces critères sont accessibles par un examen neurologique et psychiatrique systématique. Cet examen suppose un sens aiguisé de l'observation, une bonne qualité d'écoute et une technique d'entretien chevronnée. Il ne peut se limiter à un questionnaire type « check-list », nécessairement orienté et potentiellement inducteur. Un véritable examen n'est pas non plus un enregistrement de doléances ; il doit être une évaluation clinique globale et systématique de la fonction neuropsychique, se référant à des critères fiables et consensuels. Quelle que soit la technique d'examen, elle doit permettre d'établir une liste de signes ou symptômes positifs et négatifs, pour aboutir à leur classification en d'éventuels syndromes et à l'identification d'une ou de plusieurs unités. C'est à dire un ou plusieurs diagnostics.

La classification internationale type CIM 10 et la « critérologie statistique type DSM IV », sont des références utiles pour la discussion, mais beaucoup trop réductrices pour guider l'examen.

L'expert doit réaliser un examen clinique rigoureux d'abord psychiatrique, puis neuropsychologique. Les tests sont à interpréter en fonction des lésions initiales et de l'évolution clinique. L'interprétation contradictoire de plusieurs tests, réalisés par des praticiens expérimentés, représente souvent une aide précieuse pour l'évaluation de l'incapacité fonctionnelle, mais résout rarement les problèmes d'imputabilité.

L'exploration du niveau des acquis pré-traumatiques doit être systématiquement détaillée et documentée (livret scolaire, cursus professionnel, éléments d'aptitude, activités de loisir ...). Dans les cas difficiles, l'expert peut s'aider d'un avis spécialisé.

1-3-1/ Les fonctions supérieures :

La vigilance et l'orientation dans le temps et dans l'espace doivent être appréciées, de même que la mémoire d'évocation (et notamment la mémoire d'évocation différée) et de fixation, immédiate et de travail, l'attention tant spontanée que volontaire.

Pour apprécier la qualité du langage, il faut étudier la compréhension et l'expression, c'est-à-dire l'articulation, le ton (monotone, angoissé...), le débit (lent, hésitant, logorrhéique...), le comportement (cris, vociférations...), la forme et le contenu tant du point de vue du vocabulaire que sémantique. Les trois modes (oral, écrit et gestuel) doivent être explorés, de même que les modalités de calcul.

Le jugement est une notion complexe s'appliquant à la qualité de toute activité intellectuelle, appréciée sous l'angle de la raison. Il nécessite le concours de l'attention, de la réflexion, du sens critique, de la mémoire, du sens éthique et des possibilités intellectuelles.

L'abstraction est la capacité de passer aux symboles et d'établir des raisonnements crédibles et fiables à partir de la réalité.

1-3-2/ Les fonctions thymiques et instinctives :

L'humeur est la disposition affective fondamentale riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.

Le sommeil s'apprécie par sa durée, mais aussi par l'heure du coucher, l'heure de l'endormissement, les réveils précoces, les rêves pathologiques, les cauchemars, les terreurs nocturnes ... et la sensation subjective de la qualité du repos.

Les troubles de conduites alimentaires oscillent de l'anorexie à la boulimie ... sans oublier la toxicomanie et l'alcoolisme.

Il faut rechercher les variations de la libido et de l'activité sexuelle, lorsque les troubles font partie intégrante de la pathologie neuropsychique, ils sont appréciés avec elle, alors que lorsqu'ils sont importants ou prépondérants, ils sont appréciés séparément, dans le cadre de l'analyse du dommage sexuel.

1-3-3/ Les fonctions relationnelles intra familiales :

Il faut apprécier l'autonomie dans la vie quotidienne et les capacités à agir pour soi et pour les autres de façon harmonieuse dans un souci de collaboration efficace :

• Toilette.
• Habillage.
• Changement des vêtements et de sous-vêtements.
• Choix des vêtements.
• Intérêt pour le travail scolaire des enfants.
• Liens affectifs avec les parents, frères et sœurs, etc.

1-3-4/ Les fonctions sociales :

La sociabilité est la capacité d'un individu à nouer des rapports positifs avec les autres. Elle implique les échanges, l'amitié, les activités de loisir et l'ébauche d'une vie collective. Son corollaire est l'adaptation, fonction de la stabilité :

• Activités de loisir.
• Centres d'intérêt.
• Pratiques sportives.

1-4/ Éléments d'orientation

Les compétences neuropsychiques peuvent se décomposer en deux grandes catégories (à chaque fonction est attribuée une note de 0 à 6).

1- LES CAPACITÉS PERSONNELLES
qui comprennent :
A- Les fonctions supérieures
B- Les fonctions thymiques et instinctives
2- LES COMPORTEMENTS RELATIONNELS
qui comprennent :
C- Les fonctions relationnelles intra-familiales
D- Les fonctions sociales

0- Absence de troubles
1- Détérioration très légère
2- Détérioration légère
3- Détérioration modérée
4- Détérioration moyenne
5- Détérioration grave
6- Détérioration totale ou quasi totale

Taux max. IPP(%)

1-5/ Tableaux cliniques

1-5-1/ Séquelles neurologiques majeures :

Séquelles des grands traumatismes crâniens avec coma prolongé pendant 15 jours ou plus, comportant des lésions de la base du cerveau et du tronc cérébral, éventuellement associées à un ou plusieurs foyers de contusion hémisphérique.

1-5-1-1/ Les comas chroniques :

Les états végétatifs chroniques, caractérisés par l'existence d'une autonomie végétative mais l'absence de toute vie de relation, l'existence de mouvements automatiques des yeux et de la face, l'alternance de cycles veille-sommeil, une hypertonie diffuse à l'examen neurologique avec parfois rétractions musculo-tendineuses conditionnant des attitudes vicieuses.

L'affirmation de la perte de toute vie relationnelle impose des examens cliniques particulièrement minutieux, afin de ne pas la confondre avec les états de vie réduite.

La chronicité ne peut être affirmée avant un délai d'un an

Le taux d'incapacité permanente partielle : ………………………………………… .99%

1-5-1-2/ Les états de vie réduits :

Ils comportent des possibilités relationnelles, à des degrés variables et des séquelles neurologiques intéressant les quatre membres.

• soit des états akinéto-hypertoniques majeurs avec faciès figé inexpressif, compréhension intermittente d'ordres simples, émission de quelques phonèmes sur un fond de mutisme habituel, hypertonie bilatérale avec souvent raideurs articulaires, état grabataire……………………………………………………………non inférieur à 95%

• soit un meilleur état de conscience, avec possibilités d'attention et d'expression verbale, mais hypertonie des quatre membres et rétraction, maintenant l'état grabataire permanent……………………………………………………………90 à 95%

• soit un état de conscience normal mais avec bradypsychie plus ou moins importante, une grande fatigabilité intellectuelle, un déficit mnésique majeur, une efficience mentale très réduite.

Les séquelles neurologiques associent aux quatre membres (mais souvent de façon inégalement répartie) une hypertonie pyramidale, une ataxie cérébelleuse, un déficit plus ou moins marqué des sensibilités.

La station debout et la marche sont impossibles, le blessé est confiné dans un fauteuil roulant qu'il ne manœuvre pas lui-même ; il n'a aucune activité spontanée. 85 à 90%

1-5-2/ Déficits sensitivomoteurs d'origine médullaire et centrale :

Tétraplégies et paraplégies constituent toujours des entités cliniques complexes associant des atteintes de la fonction de locomotion, de la fonction urinaire, des fonctions génito-sexuelles, de la fonction respiratoire et des troubles rachidiens. Les taux proposés ci-dessous correspondent à une évaluation globale des conséquences de la lésion. Mais l'expert doit décrire en détail la nature et l'importance des différents déficits composants ces entités cliniques d'autant plus qu'ils sont fonction du niveau lésionnel.

1-5-2-1/ D'origine médullaire

1-5-2-2/ D'origine hémisphérique, cérébelleuse, ou secondaires à une atteinte du tronc cérébral :

-Syndrome cérébelleux majeur : atteinte bilatérale, marche quasi impossible, préhension inefficace, importante dysarthrie...80 à 85%
-Syndrome cérébelleux incomplet : atteinte unilatérale, sans répercussion sur la locomotion, préhension maladroite du côté atteint, dysarthrie absente ou discrète, selon le côté dominant...15 à 30%
-Troubles du mouvement, du tonus, de l'attitude (tremblements, dyskinésies, dystonies), isolés ou au premier plan ; en fonction des perturbations fonctionnelles...10 à 30%
-Déficits sensitifs isolés, à l'origine d'un déficit fonctionnel (gêne à la marche par atteinte cordonale postérieure, gêne à la préhension par atteinte des différentes sensibilités) ; selon l'importance...10 à 30%

1-5-3/ Déficits sensitivomoteurs d'origine périphérique :

1-5-3-1/ la face : Se référer au chapitre du dommage facial.
1-5-3-2/ les membres supérieurs : Se référer au chapitre de la fonction de préhension
1-5-3-3/ les membres inférieurs : Se référer au chapitre de la fonction de Locomotion
1-5-3-4/ les douleurs de déafférentation :

Qu'elles soient ou qu'elles accompagnent un déficit sensitivo-moteur, elles devront être prises en compte

• Soit en majorant le taux retenu pour le déficit lorsqu'il existe,
• Soit par un taux d'incapacité spécifique 5 à 10%

1-5-3-5/ Le syndrome de la queue de cheval

Suivant l'importance des troubles moteurs, sensitifs et génito-sphinctériens...15 à 50%

1-5-4/ Déficits neurosensoriels :

Il convient de se reporter aux spécialités concernées, en particulier l'ophtalmologie et l'oto-rhino-laryngologie.

1-5-5/ Les troubles du langage et de la communication :

Les troubles aphasiques d'origine traumatique n'ont pas de systématisation relativement précise sauf s'ils résultent de lésions des gros vaisseaux à destinée cérébrale. Néanmoins, les troubles de la compréhension sont d'autant plus importants qu'il y a des lésions temporales et des troubles de l'expression orale qui prédominent nettement lorsqu'il existe des lésions frontales. Une aphasie peut être induite par des lésions du thalamus. Les troubles de la compréhension ont des conséquences beaucoup plus graves sur la vie de relation que les troubles de l'expression.

Les troubles évidents de la compréhension et de l'expression du langage oral et écrit ne peuvent être méconnus. Un trouble mineur du langage peut être sous-estimé (manque de mots, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficultés de compréhension des ordres complexes ou de situations abstraites), justifiant une étude orthophonique spécifique, tout comme certains troubles dissociés, du calcul par exemple.

Un délai de dix huit à vingt quatre mois est nécessaire pour l'évaluation définitive des séquelles. Les troubles d'origine purement motrice seront abordés au chapitre des fonctions sensorielles.

MANQUE DU MOT (DISCRET), AUCUNE DIFFICULTE DE COMPREHENSION
Absence de troubles du langage intérieur mais altération de la performance linguistique
Fonctions intellectuelles conservées...5 à 15%

APHASIE DE TYPE ANTERIEUR (BROCA)

• manque de mot, réduction plus ou moins importante de l'expression, quelques paraphasies ; difficultés arthriques, agrammatisme modéré, sans agraphie ni trouble notable de la compréhension...15 à 35%

Avec en plus :

• agraphie, anarthrie, difficultés de compréhension...jusqu'à 50%

APHASIE DE TYPE POSTERIEUR (WERNICKE)

• paraphasies, ébauche de jargon, dysyntaxie ; troubles modérés de la compréhension, jargon conséquent...40 à 50%
• troubles importants de la compréhension orale ou écrite ; alexie...50 à 60%

APHASIE GLOBALE...50 à 70%

1-5-6/ Les troubles frontaux :

Le syndrome frontal est une séquelle post-traumatique particulièrement fréquente en raison de la disposition anatomique des lobes frontaux qui expose cette partie de l'encéphale aux contusions directes et aux contrecoups. Un dysfonctionnement frontal peut également être observé lors de l'atteinte des voies se projetant sur les aires frontales, par exemple celles provenant des noyaux gris. Le tableau clinique associe généralement une réduction importante de l'activité motrice, une réduction de l'expression verbale spontanée, avec une perte de l'organisation du discours, la perte de la stratégie des activités séquentielles, l'indifférence ou l'euphorie niaise, avec souvent des éléments de désinhibition. Le dysfonctionnement frontal peut avoir deux présentations opposées, l'une marquée par la désinhibition des conduites motrices, sociales, sexuelles, sphinctériennes, l'autre dominée par un apragmatisme majeur. Tous les degrés entre ces deux formes caricaturales sont possibles, mais c'est le plus souvent la présentation apragmatique qui risque d'être minorée par l'absence même de demande du sujet. Il est nécessaire d'insister sur le rôle essentiel de l'interrogatoire de l'entourage pour suspecter un tel dysfonctionnement. Dans les formes modérées, le comportement du sujet, stimulé pendant la consultation, peut contraster avec la réalité de la vie quotidienne. En effet, si le sujet est parfois capable d'assumer les activités élémentaires de la vie quotidienne, il ne peut programmer, coordonner et organiser ces activités entre elles au cours de la journée. Des épreuves cliniques permettent d'attester des perturbations mises en évidence par l'interrogatoire dans différents domaines : la communication orale et écrite, les activités gestuelles, l'attention et la mémoire, les capacités d'initiative et d'apprentissage, la flexibilité mentale, le calcul et la résolution de problèmes arithmétiques, le jugement et l'autocritique. En pratique, l'expert doit disposer d'un bilan neuropsychologique complet.

FORME LEGERE A MODEREE

• troubles de la mémoire (discrets), difficultés d'apprentissage
• lenteur globale, diminution de l'initiative
• activités restant adaptées
• autonomie totale...15 à 20%

FORME MOYENNE, mêmes symptômes que précédemment avec en plus

• labilité émotionnelle, dysthymie
• tendance à l'hyperactivité, logorrhée ou au contraire apragmatisme et langage pauvre
• diminution des capacités de programmation et de planification...20 à 35%

FORME IMPORTANTE, avec en plus des signes précédents

• troubles du caractère et du comportement...35 à 50%

FORME SEVERE, avec en plus des signes précédents

• altération des conduites instinctives
• apragmatisme
• troubles du jugement
• troubles de l'humeur...50 à 70%

FORME TRES SEVERE, avec en plus des signes précédents

• troubles du contrôle sphinctérien
• troubles des conduites instinctives
• perte de l'autonomie...70 à 90%

1-5-7/ Les troubles de la mémoire :

Les troubles de la mémoire constituent une doléance fréquente des blessés et de leur entourage. Il peut s'agir :

• D'une amnésie post traumatique, correspondant à la période de coma et/ou de confusion mentale.
• D'une amnésie rétrograde dont la durée est à préciser.
• D'une amnésie antérograde, représentant l'incapacité totale ou relative à acquérir de nouveaux souvenirs, c'est-à-dire l'impossibilité ou la difficulté d'apprendre.
• De troubles dissociés de la mémoire, plus ou moins importants, qui se manifestent par des difficultés d'apprentissage et de rappel, liés à un défaut d'attention et de concentration ; dans ces situations, la mémoire reste intacte ; ces troubles attentionnels peuvent être observés au cours des lésions frontales, mais aussi au cours des états anxieux et dépressifs.

1-5-8/ Syndrome visuo-constructif de l'hémisphère mineur :

Le syndrome de l'hémisphère mineur s'observe après lésion du cortex pariétal ou frontal, parfois lors des lésions sous corticales (notamment thalamiques) intéressant l'hémisphère droit (ou plus précisément l'hémisphère non dominant).

Ce syndrome associe d'une façon plus ou moins marquée :

• une négligence spatiale unilatérale, qui perturbe le comportement d'un patient dont l'activité n'est pas compromise par une hémiplegie ou un déficit sensitif gauche (trois aspects : visuelle, motrice, de représentation) ;
• une apraxie constructive, c'est-à-dire l'incapacité à manipuler les objets dans l'espace et à rendre compte de l'espace dans les activités graphiques ;
• des troubles de la lenteur de l'écriture, du calcul, de type spatial ;
• des troubles de la mémoire topographique (mémoire des lieux, des trajets) et de l'orientation spatiale ;
• des troubles du schéma corporel ;
• des troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie) ;
• une anosognosie.

L'anosognosie : il s'agit d'une attitude du sujet qui est dans l'incapacité d'admettre l'existence de troubles et fait preuve d'une indifférence relative ou de conduites inadaptées compte tenu des troubles qui le frappent.

1-5-9/ Agnosie visuelle

L'agnosie visuelle désigne l'impossibilité d'identifier, par la vue, les objets, les images ou les couleurs, alors que la perception est suffisante et qu'il n'y a pas d'affaiblissement démentiel. La cécité corticale en représente la forme majeure.

AGNOSIE VISUELLE DES OBJETS OU DES IMAGES

*Forme modérée incomplète...20 à 40%
*Forme majeure...50 à 70%
ALEXIE AGNOSIQUE (Alexie pure sans agraphie)...20 à 40%

1-5-10/ Syndrome démentiel

Le terme de démence conserve, par sa définition, un certain nombre d'ambiguités, faisant trop référence implicitement à un mécanisme (le processus qui va déterminer un dysfonctionnement cérébral d'aggravation progressive), et par conséquent à une maladie causale (en l'occurrence la maladie d'Alzheimer, étiologie la plus fréquente des atteintes démentielles).

Il faut lui préférer le concept de « syndrome démentiel », cadre sémiologique permettant d'accepter l'ensemble des étiologies.

Le syndrome démentiel est caractérisé par la perturbation de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l'idéation, l'orientation, la compréhension du calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement.

Un syndrome démentiel entraîne une altération manifeste du fonctionnement intellectuel et interfère habituellement avec les activités de la vie de tous les jours. Les manifestations de cette altération varient considérablement selon le contexte social ou culturel du sujet, son âge, et le délai écoulé depuis son apparition.

Les démences post traumatiques isolées sont exceptionnelles. Elles ne doivent pas être confondues avec certaines névroses graves, avec inhibition et apragmatisme. Ces états démentiels s'observent plutôt en association avec des séquelles neurologiques diffuses, dans le cadre des séquelles neurologiques majeures des grands traumatismes crâniens.

L'évaluation et la discussion du lien de causalité avec l'accident sont difficiles, nécessitant l'aide d'un spécialiste en neurologie et/ou en psychiatrie.

On n'admettra le caractère post traumatique de la démence, que lorsqu'il existe une concordance anatomoclinique claire, entre le siège du traumatisme, son importance et la symptomatologie. Une bonne connaissance de l'état antérieur clinique et, le cas échéant paraclinique, est un élément essentiel à la discussion médico-légale. Il faut déceler par une enquête méthodique, toutes les altérations des fonctions supérieures, conduisant à une perte plus au moins complète d'autonomie, au sein du milieu socioprofessionnel et familial.

Il est habituellement rencontré en cas de lésions cérébrales multiples et bilatérales, consécutives à un traumatisme crânien grave.

Les taux peuvent atteindre jusqu'à 90%

1-5-11/ Affections névrotiques

1-5-11-1/ Le syndrome subjectif ou post commotionnel des traumatisés crâniens :

Fréquent mais de gravité très inégale ; il ne survient qu'après les traumatismes crâniens ayant comporté une perte de connaissance ou, au moins, une altération de la conscience, de plus ou moins longue durée (quelques minutes à quelques heures). Il n'y a pas de proportionnalité entre l'importance de la commotion cérébrale initiale et celle du syndrome post commotionnel. La symptomatologie est exclusivement subjective. Elle peut comprendre :

• Des céphalées inconstantes.
• Des sensations vertigineuses sans caractère giratoire, lors des changements de position.
• Une fatigabilité intellectuelle avec troubles de l'attention et de la concentration.
• Des troubles de la mémoire des faits récents.
• Des troubles du caractère avec irritabilité.
• Des troubles du sommeil.
• Une fatigabilité visuelle.
• Une intolérance aux bruits.

Les caractères sémiologiques de ces symptômes fonctionnels et leurs modalités évolutives doivent être précisés par un interrogatoire minutieux, qui complète et affine leur description spontanée, et qui seul permet de les authentifier et donc d'affirmer le diagnostic.

Les examens paracliniques (EEG, scanner, examens ophtalmologiques et vestibulaires) sont, en règle, normaux ; ils ne sont donc, le plus souvent, d'aucune utilité pour le diagnostic.

Si l'existence réelle et l'imputabilité du syndrome sont admises, le taux d'incapacité est évalué selon le nombre, l'importance, la périodicité des troubles et l'influence du traitement de : 2 à 8%

1-5-11-2/ La névrose traumatique (Etat de stress post traumatique, névrose d'effroi)

Elle succède à des manifestations psychiques provoquées par l'effraction soudaine, imprévisible et subite, d'un événement traumatisant, débordant les capacités de défense de l'individu.

• Le facteur de stress doit être intense et/ou prolongé.
• L'événement doit avoir été mémorisé.

La symptomatologie comporte des troubles anxieux de type phobique, des conduites d'évitement, un syndrome de répétition et des troubles du caractère. Traitée précocement, la névrose traumatique guérit avec retour à l'état antérieur, sans laisser de séquelles constitutives d'une incapacité permanente. L'appréciation d'une névrose traumatique ne peut être envisagée qu'après environ deux ans d'évolution.

-Labilité émotionnelle

• Emotivité
• Réactions inadaptées à certains stimuli. 5 à 10%
• Persistance de cauchemars avec réminiscences, et vécu diurne de moments où l'événement traumatique s'impose au sujet, en dehors de toute évocation par un tiers, le sujet ne parvenant pas à chasser de son esprit l'événement traumatique (à différencier du simple mauvais souvenir) 10 à 20%
• Syndrome de répétition (réactions de sursaut, cauchemars, envahissement diurne des pensées etc...), modification de la personnalité (état permanent d'alerte, syndrome d'évitement, perte des intérêts, régression narcissique, repli sur soi et irritabilité). Symptômes névrotiques non spécifiques (asthénie, anxiété généralisée, troubles psychosomatiques, perturbation du comportement type crise de nerfs, tentative de suicide, accès de boulimie ou d'anorexie etc...), troubles neurovégétatifs. 20 à 25%

1-5-11-3/ La dépression chronique résistante

Il est nécessaire de faire un diagnostic positif, les simples allégations étant insuffisantes. Il faut vérifier qu'un traitement à doses efficaces a été prescrit pendant suffisamment longtemps. Il faut dissocier la constatation des symptômes (et l'analyse de leur intensité) des conséquences sur la vie quotidienne, qui doivent guider l'évaluation du taux d'incapacité fonctionnelle.

Les symptômes les plus fréquents sont : baisse de l'élan vital ; repli sur soi, désintérêt, perte des initiatives, irritabilité, troubles du sommeil, ralentissement idéique et moteur, tristesse foncière, incapacité à se projeter dans l'avenir, troubles de l'alimentation, sentiment de dévalorisation ou d'hostilité ambiante...

• Chute isolée de l'élan vital. 5 à 10%
• Chute de l'élan vital, avec troubles du sommeil, et lenteur idéomotrice. 10 à 20%
• Troubles dépressifs importants, ralentissement idéomoteur important. 20 à 30%

1-5-11-4/ Autres états névrotiques :

Les affections névrotiques très structurées et très invalidantes, comme la névrose obsessionnelle sévère, ne sont jamais d'origine traumatique.

1-5-12/ Affections psychotiques :

Elles ne sont jamais d'origine traumatique.

1-5-13/ Les épilepsies

Tous les types d'épilepsie peuvent avoir un caractère post traumatique à l'exception du petit mal épileptique, l'épilepsie myoclonique et les crises généralisées au réveil.

Le délai minimal de survenue d'une épilepsie post traumatique est de sept jours après le traumatisme (toute crise survenant avant ce délai est considérée comme faisant partie de la maladie traumatique). La majorité des épilepsies post traumatiques se révèlent dans les trois ans qui suivent l'accident.

L'épilepsie peut être stabilisée sous traitement médical, mais son aggravation reste toujours possible (augmentation de la fréquence des crises, modification de la symptomatologie, survenue d'un état de mal).

• Le diagnostic médico-légal des épilepsies post traumatiques est souvent difficile ; car :
• Il faut authentifier l'épilepsie : crises épileptiques répétées. Il faut éliminer les syncopes, crises nevropathiques, convulsions d'autres origines. Une seule crise ne suffit pas, surtout si la symptomatologie est douteuse ou non concordante avec une lésion cérébrale éventuelle. Une seule crise suffit, si l'épilepsie est focalisée sur une lésion post traumatique reconnue.
• Il faut préciser le caractère des crises :
• ➤ Crises partielles : simples, complexes
• ➤ Crises généralisées.
• Il faut apprécier les données électro-encéphalographiques ; tout en sachant qu'un EEG normal n'élimine pas le diagnostic.

• Etablir la relation de causalité entre cette épilepsie et le traumatisme :
• Facteurs anamnestiques : absence d'antécédents épileptiques de tout type
• Facteurs liés au traumatisme causal :
• ➤ Plaie crânio-cérébrale ouverte : plaie pénétrante avec effraction de la dure-mère, fracture ou embarrure.
• ➤ Lésion cérébrale (contusion hémorragique) ou péricérébrale (hématomes intracrâniens)
• ➤ Association de deux signes des signes suivants (ROGER) :
• ✓ Amnésie post traumatique de plus de 24 heures.
• ✓ Crises comitiales précoces.
• ✓ Fracture du crâne avec embarrure.
• ✓ Une infection Cérébro-méningée dans les suites du traumatisme.

• La consolidation ne peut être envisagée qu'après une mise en route d'un traitement valable (types de médicaments, doses, durée).

Le taux d'incapacité permanente est fonction du type des crises, de leur fréquence et leur horaire, de l'efficacité du traitement et de ses effets secondaires éventuels.

1-5-14/ L'hydrocéphalie à pression normale

L'hydrocéphalie à pression normale peut compliquer un saignement méningé traumatique ou une intervention intracrânienne, réalisant une dilatation chronique des cavités ventriculaires encéphaliques, par trouble de la circulation/résorption du liquide céphalorachidien.

Elle détermine une triade symptomatique assez caractéristique, associant en proportion variable, des troubles de la marche et de l'adaptation posturale, des troubles sphinctériens (essentiellement de type mictionnel) et un syndrome démentiel.

Les troubles neuropsychologiques sont assez proches du cadre sémiologique d'un syndrome frontal réduit, avec indifférence, apragmatisme, labilité attentionnelle, troubles mnésiques antérogrades, difficultés de programmation et d'exécution.

L'existence d'une atteinte intellectuelle globale ou d'un déficit avéré des fonctions cognitives instrumentales (aphasie, apraxie, agnosie), doit faire remettre en cause le diagnostic.

La mise en place précoce d'une dérivation de liquide céphalorachidien peut faire disparaître les troubles, mais la réversibilité du déficit intellectuel peut être incomplète, justifiant une évaluation au titre de l'incapacité fonctionnelle, qui doit être appréciée par référence à cette perte fonctionnelle.

Le taux d'incapacité doit être apprécié en fonction du déficit neurologique. La mise en place d'une dérivation n'occasionne, par elle-même, aucune incapacité, mais les contraintes de surveillance peuvent justifier un taux de...5 à 10%

1-5-15/ Les syndromes parkinsoniens post traumatiques :

Il est exceptionnel de pouvoir établir une relation de causalité entre un traumatisme crânien et un syndrome parkinsonien constaté après l'accident (hémorragie dans la région des noyaux gris centraux visible au scanner, unilatéralité du syndrome extrapyramidal, association habituelle à d'autres signes neurologiques).

Le taux d'incapacité varie en fonction de l'importance des signes extrapyramidaux et du retentissement sur la fonction motrice...20 à 50%

1-5-16/ Séquelles osseuses crâniennes et tégumentaires du cuir chevelu:

1-5-16-1/ Séquelles osseuses :

• Embarures crâniennes persistantes selon le degré d'enfoncement...2 à 5%
• Perte de substance osseuse étendue (avec battement dure-mérien et impulsion à la toux)...2 à 10%
• Perte de substance osseuse réparée par plastie mal tolérée...2 à 5%
• Volet cicatrisé en mauvaise position...2 à 5%

1-5-16-2/ Séquelles tégumentaires du cuir chevelu :

• Scalp ou brûlure du cuir chevelu, selon l'étendue des cicatrices douloureuses...2 à 5%

2/Fonction Motrice

2-1/ Fonction de préhension

2-1-1/ Définition

La préhension (du latin prehendere) est l'action d'atteindre et de saisir tout objet afin de le reconnaître, le déplacer, l'orienter et/ou l'utiliser.

Cette fonction est essentiellement assurée par la main, mais nécessite, pour être efficace, non seulement l'intégrité anatomique et fonctionnelle de la main, mais encore celle de l'ensemble du membre supérieur. Membre qui joue un rôle primordial dans la vie de relation, aussi bien au niveau de la quête de l'information qu'à celui de l'action. Son atteinte est lourde de conséquences fonctionnelles

2-1-2/ Critères d'appréciation

Les critères d'appréciation de l'incapacité fonctionnelle résultent d'une analyse sémeologique précise, qui comporte la mesure des amplitudes articulaires, et celle des périmètres des membres. Ces éléments ne sont cependant que des éléments analytiques, à la recherche d'une évaluation plus globale de l'incapacité fonctionnelle, et la diminution du périmètre d'un membre, où la limitation des angles d'amplitude ne constituent pas, en soi, une incapacité fonctionnelle. Les manœuvres d'appréciation globale de l'incapacité fonctionnelle vont tenter de mettre le patient en situation de réaliser des gestes précis : porter sa main à différents endroits (vertex, nuque, lombes...) et le confronter à des situations de préhension de différents objets, testant les différentes prises, mais aussi les limitations de préhension liées aux limitations des différentes articulations. L'analyse des possibilités d'écriture est importante.

L'estimation de la valeur fonctionnelle perdue et des capacités restantes n'est possible qu'à condition de procéder à l'examen clinique exhaustif du patient.

• On peut proposer les séquences suivantes :

2-1-2-1/ Recueil des doléances spontanées

• Douleur, raideur, manque de force, maladresse, etc. concernant l'exécution des mouvements.
• Gène, difficultés ou impossibilité d'exécuter les actes de la vie courante (un acte nécessitant une succession et un enchaînement des gestes).

2-1-2-2/ Examen analytique des membres supérieurs

Cet examen a pour but de constater les signes pathologiques objectifs expliquant les altérations de la fonction. Il se composera :

• du bilan articulaire : mesure des amplitudes de tous les mouvements de toutes les articulations du membre supérieur ;
• du bilan musculaire, selon les normes du testing international pour mesurer la force d'exécution des mouvements ;
• du bilan trophique : prise des mensurations périmétriques ;
• de l'étude de la précision des gestes, dont les défauts ne pourront être rapportés à leur cause qu'au prix d'un examen neurologique complet (étude des différentes sensibilités – du tonus – de la réflectivité – de la coordination..., etc.).

2-1-2-3/ Examen fonctionnel global de la main

Il s'agit de l'étude des différentes sortes de prises et contre-prises.

Les possibilités de prises ne peuvent s'illustrer que dans la demande d'exécution d'actes de la vie courante.

LES PRISES :

• La prise digito-palmaire ou prise en crochet : seule prise ne faisant pas intervenir le pouce.

Prises de force

• La prise digito-thénarienne : prise et serrage d'une pince ou d'un sécateur grâce aux 4 doigts longs contre le 1er métacarpien.
• La prise globale plate permet de serrer un livre.
• La prise cylindrique : le grip de l'outil : permet le serrage par les 4 derniers doigts et le verrouillage par le pouce fléchi.
• La prise sphérique : pouce en extension et abduction avec verrouillage par l'auriculaire d'une bouteille, d'une sphère de 8cm de diamètre.

Pinces de précision

• La pince pollici-tridigitale ou tripode entre la pulpe du pouce et celle de l'index et du médius (stylo, crayon) permettant une meilleure exploration de l'objet et une fixation plus précise.
• La pince pollici-latéro digitale
• La pince pollici-digitale pulpo-pulpaire : prise pulpaire : prise d'une feuille de papier, d'un stylo, entre la pulpe du pouce et celle de l'index ou éventuellement du médius.
• La prise unguéale : prise d'une épingle ou d'une trombone avec l'extrémité de la pulpe et l'ongle de chacun des 2doigts concernés (pouce – index ou pouce médius)

LES CONTRE-PRISES :

• Les mouvements d'extension des doigts préparent le geste de serrage : la pression d'un doigt en extension ou l'ouverture d'une paire de ciseau entre pouce et médius.

Pince Et Prises Fondamentales

Grip de l'outil

Pince pollici-tridigitale

Pince pollici - latéro-digitale

Prise en crochet

Pince pollici-digitale Pulpo - pulpaire

Prise cylindrique

Pince digito-thénarienne

Prise sphérique

Prise globale plate

Contre-prise

La prise unguéale

2-1-2-4/ Bilan fonctionnel global du membre supérieur

Il n'est possible qu'en demandant au sujet d'effectuer ou de tenter d'effectuer l'ensemble des actes de la vie courante concernant :

• L'habillage, le déshabillage, l'ajustement des vêtements (boutons, cravate).
• Le chaussage (nouer les lacets).
• Les actes de la toilette : utiliser les installations de toilette (ouvrir et fermer les robinets) et les objets de toilette (gants de toilette - peigne - brosse à dents - rasoir...)
• L'alimentation : saisir une bouteille, la déboucher et se servir, couper les aliments, peler un fruit.
• L'utilisation des couverts.
• La communication : utilisation du téléphone, écriture.
• Le franchissement des obstacles domestiques : ouvrir et fermer les portes.
• S'enquérir sur les possibilités de conduite automobile.

2-1-2-5/ Aides techniques. Appareillage.

Certaines atteintes peuvent faire envisager la prescription d'aides techniques ou d'appareillages, dont il convient d'apprécier objectivement le bénéfice (souvent modeste) qu'ils sont susceptibles d'apporter :

• Orthèses et attelles.
• Bracelets métacarpiens et leurs outils.
• Prothèses : esthétique, crochet, myoélectrique.

Ainsi, au terme de cet examen complexe, l'expert sera en mesure :

• D'apprécier la réalité et la nature des déficiences.
• De les rapporter à leurs causes.
• D'en apprécier l'importance.

La main est un remarquable outil de préhension, mais également un organe d'expression et présente de ce fait une grande valeur symbolique.

2-2-2-6/ Les signes d'accompagnement

• Osseux : cals exubérants, saillants...déformations, points douloureux localisés, pseudarthroses : selon le retentissement fonctionnel.
• Musculaires : amyotrophie mesurée à chaque segment du membre, comparativement avec le côté opposé (en tenant compte de la différence physiologique entre le côté dominant et l'autre côté), rétraction musculaire.
• Cutanés : cicatrices rétractiles, fixées aux plans sous-jacents, limitant parfois l'amplitude des mouvements ; foyer d'infection chronique avec fistule ; fragilité cutanée...
• Vasculaires : troubles vasomoteurs, refroidissement, cyanose.
• Algodystrophies : caractérisées par des signes cliniques (douleur, œdème, troubles trophiques musculaires et cutanés) radiologiques (ostéoporose mouchetée, loin de l'interligne articulaire) et scintigraphiques (hyperfixation) ; elles ont une évolution en principe lentement régressive en 1 an à 18 mois, cela doit conduire à retarder la fixation de la date de consolidation.

2-1-3/ Eléments d'orientation

2-1-4/ Tableaux cliniques

2-1-4-1/ Amputations

L'incapacité permanente doit être évaluée six mois à un an après d'éventuelles interventions palliatives ou la mise en place d'une prothèse et plus tardivement encore en cas de réimplantation ou de transfert.

L'appréciation de l'incapacité se fonde sur :

• Le niveau d'amputation : bien que la main ait un rôle prépondérant dans la fonction de préhension, le niveau d'amputation peut faire varier l'incapacité, en raison des possibilités d'utilisation du moignon.
• L'état du moignon d'amputation : même si les conséquences sur les possibilités d'éventuel appareillage sont moins déterminantes qu'au membre inférieur, la présence d'une cicatrice vicieuse, ou d'un névrome douloureux, peut conduire à augmenter le retentissement fonctionnel.
• La suppléance fonctionnelle prothétique : la suppléance prothétique au niveau de la main est possible, par l'intermédiaire d'une préhension grossière, pollici-pluri-digitale, qui n'est cependant envisageable que pour des amputations très distales du membre supérieur, et

souvent très incomplète. Le plus souvent, après quelques années, les prothèses les plus utilisées chez les amputés unilatéraux sont, soit le bracelet porte-outils, soit surtout les prothèses de suppléance esthétique, sans valeur fonctionnelle réelle autre que d'appoint. Les prothèses myoélectriques permettent un gain fonctionnel appréciable dans certains gestes, mais elles ont des limites, tant pour les préhensions fines que pour la préhension forte. Sur le plan pratique, elles sont utilisées, et de façon très imparfaite, par des blessés présentant des atteintes bilatérales des membres supérieurs. Dans la pratique, la suppléance prothétique ne peut amener à minorer de plus de 1/5 le taux d'incapacité fonctionnelle correspondant à l'amputation. Les réimplantations et les transferts doivent être évalués en fonction du résultat fonctionnel obtenu, très variable, notamment en fonction du niveau de l'atteinte. Les réimplantations hautes ne permettent qu'exceptionnellement des récupérations fonctionnelles réelles.

2-1-4-1-1/ Epaule

2-1-4-1-2/ Bras

2-1-4-1-3/ Avant-bras

2-1-4-1-4/ Main

2-1-4-1-5/ Doigts

2-1-4-2/ Ankyloses Articulaires

2-1-4-2-1/ Epaule

2-1-4-2-2/ Coude

2-1-4-2-3/ Poignet

2-1-4-3/ Raideurs articulaires

2-1-4-3-1/ Raideur de l'épaule

2-1-4-3-2/ Raideur du coude

Le secteur de mobilité utile de l'articulation du coude en flexion extension est de 30 à 120°. La pronation et la supination se mesurent de part et d'autre de la position intermédiaire, le bras le long du corps, le coude étant fléchi à 90° et le pouce au zénith (le bord cubital de la main regardant le sol). Dans ces conditions la pronation atteint l'amplitude de 85° et la supination 90°.

L'évaluation des raideurs combinées du coude ne se fera pas par une addition des chiffres proposés mais par leur combinaison raisonnée.

2-1-4-3-3/ Raideur du poignet

2-1-4-3-4/ Raideur des doigts

Les lésions tendineuses des doigts sont détectées par les mouvements actifs et peuvent être assimilées à des raideurs.

2-1-4-4/ Instabilités

2-1-4-4-1/ Epaule

2-1-4-4-2/ Coude

2-1-4-5/ Atteintes neurologiques périphériques

2-1-4-5-1/ Déficit sensitif des doigts

Le défaut de sensibilité est d'autant plus gênant que l'activité manuelle est plus élaborée.

• Sensibilité tactile thermo algique de protection seule conservée : perte de 50% de la valeur du doigt.
• Sensibilité discriminative médiocre : perte de 10 à 20% de la valeur fonctionnelle du doigt.
• Anesthésie complète : perte de 75% de la valeur fonctionnelle du doigt.

Le taux est plus important lorsque s'ajoutent raideurs et déficits des sensibilités en fonction du résultat fonctionnel. Le taux ne peut pas être supérieur à celui de la perte digitale.

2-1-4-5-2/ Paralysie du nerf radial

Dans sa forme moyenne, par atteinte du nerf radial dans la gouttière de torsion de l'humérus, la paralysie radiale génère une main tombante en col de cygne, avec une incidence sur la préhension forte, du fait de défaut de fixation du poignet, et de la gêne à l'ouverture du pouce et des doigts, avec une incidence sur la préhension fine liée à l'absence d'antagoniste des fléchisseurs, rendant difficile la stabilisation de l'objet par manque de contre appui.

2-1-4-5-3/ Paralysie du nerf cubital (ulnaire)

Marquée par une griffe cubitale de la main, plus marquée au niveau des 4ème et 5ème doigts, et moins marquée sur les 2ème et 3ème doigts avec une atrophie des interosseux qui a un retentissement important sur la prise de force, et un déficit de la qualité de la pince pouce/index. Le déficit de flexion de l'auriculaire gêne le verrouillage satisfaisant de la prise de force.

Il existe par ailleurs une atteinte sensitive du bord interne de la main qui est une zone d'appui.

2-1-4-5-4/ Paralysie du nerf médian

L'atteinte au niveau de l'avant-bras génère une paralysie de la pronation. Au niveau du poignet elle génère une parésie de la flexion et de l'inflexion radiale, et au niveau du pouce, une paralysie de la flexion inter-phalangienne et de la flexion métacarpo-phalangienne, une paralysie de l'opposition du pouce et de son abduction ; au niveau des 4 derniers doigts, une paralysie de l'inter-phalangienne, totale sur les 2ème et 3ème doigts et partielle sur les 4ème et 5ème, ainsi qu'une paralysie de la flexion métacarpophalangienne.

Le déficit sensitif atteint, habituellement la moitié externe de la paume de la main et les collatéraux des 4 premiers doigts.

La gêne fonctionnelle est très importante par déficit de la flexion des doigts, dans les formes hautes, et constamment par le déficit de l'opposition du pouce et par le déficit sensitif des premiers doigts.

2-1-4-5-5/ Paralysie du nerf médio-ulnaire

Il existe une griffe des quatre derniers doigts si la paralysie est basse, une main plate si la paralysie est haute, avec un déficit sensitif sur l'ensemble de la main et un déficit important de la fonction de la préhension avec des possibilités palliatives réduites.

2-1-4-5-6/ Paralysie du nerf circonflexe

2-1-4-5-7/ Paralysie du nerf musculo-cutané

2-1-4-5-8/ Paralysie du nerf thoracique long

Ce type de paralysie entraîne le décollement et la bascule de l'omoplate lors de la poussée en avant contre une résistance.

2-1-4-5-9/ Paralysie du nerf accessoire (spinal)

Ce type de paralysie entraîne un déficit du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien, gênant le soulèvement du moignon de l'épaule et la rotation de la tête.

2-1-4-5-10 Paralysie du plexus brachial

2-2/Fonction de locomotion

2-2-1/ Définition : Capacité à se déplacer.

2-2-2/ Perte de la fonction – La perte totale de la fonction des deux membres inférieurs est évaluée par un taux d’incapacité permanente de 80%

2-2-3/ Critères d’appréciation

L’appréciation de l’incapacité fonctionnelle résultant des atteintes de la fonction de locomotion doit commencer par une analyse sémiologique fine, analytique, qui va mettre en évidence les amplitudes articulaires, les éventuelles instabilités, la force segmentaire, l’amyotrophie, les réflexes ostéotendineux, la sensibilité sous ses différentes formes, les troubles trophiques et vasculaires.

Dans l’expertise des séquelles traumatiques des membres inférieurs, l’évaluation du taux d’incapacité permanente n’est pas faite par référence au type lésionnel (par exemple fracture de la rotule ou rupture méniscale.), mais en analysant les conséquences fonctionnelles des séquelles, c’est-à-dire les perturbations qu’elles induisent sur la station debout et sur la marche (déficit de la flexion du genou, instabilité du genou...).

Les données objectives de l’examen, et l’analyse des doléances à la lueur de ces constations objectives, vont permettre d’apprécier la réelle atteinte de la fonction de locomotion,

c’est-à-dire le retentissement fonctionnel des lésions sur la station debout, la marche et les mouvements complexes.

2-2-3-1/ La station debout

• Possible-Impossible-Avec appui (aide humaine ou technique).
• Elargissement du polygone de sustentation.
• Rotation des pieds, flexum du genou et des hanches, inclinaison antérieure du tronc.

2-2-3-2/ La marche

Caractères de la marche

• Avec ou sans boiterie ;
• Etude du pas :
• attaque du pas, pied à plat, talonnier… , désaxé, bord interne ou externe,
• déroulement hanche, genou, pieds,
• coordination musculaire ;
• Cinétique de la marche :
• normale, à petit pas, saccadée, naturelle ou pensée,
• facilité de la marche ou non… avec ou sans chaussures…
• stabilité de la marche ;
• Vitesse :
• petit pas, normale, accélérée,
• piétinement, trottinement et course ;
• Boiterie :
• discrète, légère, marquée,
• permanente ou non,
• fonction du terrain, du chaussage,
• de l’aide technique.

Adaptabilité

• Complète, partielle, limitée, douloureuse ;
• En fonction du terrain :
• lisse ou irrégulier, caillouteux, ferme ou souple,
• plat ou incliné, escaliers,
• avec revêtement ou sans… ;
• Périmètre de marche ;
• A l’effort – marche prolongée, nécessité de pauses, durée, assis ou non…, fatigabilité ;
• En fonction des douleurs plus ou mois vives.

Douleurs

• Type (brûlures, torsion, crampes, fourmillements, …)
• Irradiations
• Permanence
• Circonstances d’apparition
• Traitement
• Répercussions :
• limitation du périmètre de marche de la locomotion elle-même,
• conduite d’évitement (terrain irrégulier…),
• recours à une aide technique.

2-2-3-3/Les mouvements complexes

Accroupissement complet, limité, avec bascule sur le membre inférieur non blessé, avec douleurs, avec appui ou non, difficulté pour se relever, besoin d’aide humaine, douleur ou non.

Agenouillement complet, limité, sur le membre inférieur non blessé, avec appui sur les mains pour le relevage, durée de maintien, possibilité ou non de s’asseoir sur les talons, besoin d’aide pour se relever, douleurs.

Marche sur les talons, sur la pointe des pieds.

Saut à cloche-pied, station monopodale, course sur place.

2-2-3-4/Aides techniques et contraintes thérapeutiques

Nécessité absolue, partielle, permanente ou non

• Recours à l’intérieur du domicile, à l’extérieur ;
• Fonction du terrain où se fait le déplacement ;
• Fonction de la longueur du déplacement envisagé ;
• En vue d’une meilleure assurance psychologique ;
• En vue de soulager les douleurs…

Type

• Cannes : simples, anglaises, axillaires ;
• Orthèses et prothèses : type, efficacité et/ou tolérance) ;
• Déambulateur : tripode, quadripode ;
• Fauteuil roulant manuel ou électrique, avec ou sans aide humaine.

Contraintes thérapeutiques

• Médicaments, orthèses, prothèses, chaussures orthopédiques ;
• Soins locaux (durillons, ulcères..).

Apport des aides techniques et thérapeutiques

• Sur la qualité de la marche, du déplacement ;
• Sur son adaptabilité et sa durabilité ;
• Sur les douleurs.

2-2-3-5/ Signes d’accompagnement (cf. membre supérieur)

En cas de séquelles complexes des membres inférieurs, les taux indiqués ci-dessous ne doivent pas être additionnés mais combinés pour aboutir à un taux global qui évalue l’état fonctionnel du membre.

2-2-4/ Eléments d'orientation

2-2-5/ Tableaux cliniques

2-2-5-1/Amputations

Les éléments d'appréciation de l'incapacité se fondent sur :

• Le niveau d'amputation :
• l'utilisation de la prothèse est d'autant plus facile que la fonction de flexion/extension du genou est restituée ;
• les amputations de l'arrière pied (Chopart, Pirogoff.) ont des conséquences fonctionnelles bien plus importantes que les amputations de l'avant-pied (transmétatarsienne, des articulations de Lisfranc...), d'autant que le tendon d'Achille entraîne une bascule du pied et un appui distal de très mauvaise qualité.

• La qualité du moignon d'amputation :

La qualité du moignon est un élément fondamental de l'appréciation des séquelles. Selon ses qualités ou ses vices, il permet l'adaptation d'un appareillage bien supporté ou au contraire il peut être source de conflit, gênant la suppléance prothétique, ce qui compromet la fonction. Les éléments suivants doivent être analysés :

• La forme du moignon, ovalaire ou arrondie, bien matelassée, ou au contraire conique, protégeant mal l'extrémité osseuse.
• L'état des téguments, souples, avec une cicatrice bien placée, non adhérente ou altérée, avec une cicatrice fixée, des lésions irritatives, voire des ulcérations.
• L'absence d'attitude vicieuse par déséquilibre musculaire, et donc la rectitude des axes segmentaires.
• La mobilité de l'articulation sus jacente.
• Les douleurs qui peuvent empêcher l'emboitage de la prothèse : douleurs des névromes d'amputation, membre fantôme douloureux, causalgies...

Un moignon peut ainsi être normal, ou défectueux, ou pathologique.

• La qualité de la suppléance fonctionnelle par l'appareillage :

Il faut apprécier avec précision et de façon globale la possibilité de station debout et de marche, la difficulté à mouvoir la prothèse, la fatigue qui en résulte, l'importance de la boiterie et la souplesse de la démarche, la capacité d'adaptation aux terrains irréguliers, la gêne pour s'asseoir et se relever...tous éléments qui conditionnent la gêne fonctionnelle dans la vie courante. Dans l'ensemble on pourra estimer la valeur d'une prothèse à la possibilité de sa réalisation en prothèse de contact, bien meilleure que les autres moyens de fixation (appareil de suspension).

2-2-5-1-1/ Hanche

Désarticulation de hanche ou amputation haute bilatérale (la gêne fonctionnelle excède la stricte perte de la fonction de locomotion, compte tenu de la perturbation de la fonction assise, notamment) …………………………………………75 à 80%
Désarticulation unilatérale de hanche, et autres désarticulations hautes (l'appareillage est nécessairement complexe, avec appui ischiatique obligatoire) …………………60 à 70%

2-2-5-1-2/ Cuisse

Amputation de cuisse :

• au ½ supérieur : appareillage toujours difficile, avec appui ischiatique ………55 à 60%
• au 1/3 moyen :

. si difficultés d'appareillage, moignon défectueux ou pathologique,
importante boiterie, fatigabilité………………………………………………………………………………50 à 60%
. si appareillage satisfaisant, bien adapté et bien toléré, hanche mobile………………………………45%

2-2-5-1-3/ Jambe

Amputation de jambe :

• taux modulé suivant le niveau d'amputation (les amputations hautes entraînent une perte de la force d'extension, les amputations basses un appareillage moins bien supporté), la mobilité du genou, l'état du moignon et les difficultés d'appareillage………………………………………………………………………………35 à 45%

. amputation du tiers moyen, bon appareillage, genou mobile…………………………………………………………35%

2-2-5-1-4/ Pied

Amputation de l'arrière pied (Syme, Chopart) ………………………………………………………………25 à 35%
Désarticulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) …………………………………………………………20%
Amputation transo-métatarsienne ……………………………………………………………………18 à 20%
L'amputation d'orteils prend surtout de l'importance, lorsqu'il s'agit du premier orteil, ou de plusieurs orteils voisins.

• amputation de tous les orteils ………………………………………………………………………15%
• premier orteil :

. amputation de deux phalanges avec le métatarsien ……………………………………………………12%
. amputation de deux phalanges ……………………………………………………………………8 à 10 %
. amputation de la phalangette ……………………………………………………………………4%

• autres orteils :

. amputation d'un orteil ………………………………………………………………………………2%
. 2ème ou 5ème orteil avec leur métatarsien ……………………………………………………6%
. 3ème ou 4ème orteil avec leur métatarsien ……………………………………………………3%
En cas de perte de plusieurs orteils, on fera la somme des divers taux sans que le taux global puisse dépasser le taux de 15%.

2-2-5-2/ Néquelles des fractures du bassin

Les fractures extra-articulaires (aile iliaque, branches ilio-pubiennes et ischio-pubiennes) n'ont pas habituellement de retentissement sur la statique pelvienne ni sur la marche.
Parfois persistent des douleurs locales lors des mouvements d'abduction des cuisses, ou de la position assise ………………………………………………………………………………………………………jusqu'à 5 %
Les fractures isolées du sacrum, sans atteintes des articulations sacro-iliaques, laissent parfois persister des séquelles douloureuses rebelles de la région sacrée ………………………………………………………………………………………………………jusqu'à 5 %
Les coccygodynies après fracture ou entorse sacro-coccygienne, souvent rebelles et péniblement ressenties (douleurs en position assise et à la défécation) ………………………………………………………………………………………………………5 à 8%
Les disjonctions pubiennes laissent parfois persister des séquelles douloureuses locales ………………………………………………………………………………………………………jusqu'à 5 %
Les disjonctions des sacro-iliaques, en fonction de la douleur et de la gêne fonctionnelle ………………………………………………………………………………………………………5 à 20%
Les traumatismes du bassin ont parfois des répercussions sur les articulations sacro-iliaques, soit par disjonction, soit par lésion propre, avec ou sans lésions associées de l'arc antérieur. Il peut en résulter une bascule, une rotation, une ascension d'un hémibassin, altérant la statique pelvienne et vertébrale et laissant habituellement persister des séquelles douloureuses de la région lombo-sacrée ………………………………………………………………………………………………………10 à 15 %
En cas de lésion isolée sacro-iliaque, source de douleurs en position assise et à la marche, le taux peut être évalué, selon la gêne ………………………………………………………………………………………………………5 à 10 %

2-2-5-3/ Ankyloses articulaires

2-2-5-3-1/ Hanche

Ankylose de la hanche en bonne position. 25%
Ankylose de la hanche en position vicieuse : flexum, adduction, rotation interne ou externe. 35 à 40%

2-2-5-3-2/ Genou

Ankylose du genou en bonne position (rectitude ou flexion de 10° qui raccourcit le membre et permet un meilleur passage du pas). 25 à 30%

2-2-5-3-3/ Cheville et pied

Ankylose du pied et des orteils en mauvaise position. 30%
Ankylose de l'arrière-pied, tibiotarsienne et sous astragalienne, avec raideur de l'avant-pied et des orteils. 20 à 25%
Ankylose du cou-de-pied en bonne position (à angle droit chez l'homme, en léger équinisme chez la femme), non douloureuse, avant-pied souple, orteils mobiles. 10 à 12%
Ankylose du gros orteil sans enraidissement des orteils voisins. 7 à 8%

2-2-5-4/ Raideurs articulaires

2-2-5-4-1/ Hanche

Limitation importante et douloureuse des mouvements de la hanche, avec souvent attitude vicieuse en adduction et rotation. jusqu'à 30%
Limitation moyenne (environ de moitié) des mouvements de la hanche, selon l'importance des douleurs. jusqu'à 20%
Limitation peu importante, douleurs intermittentes, fatigabilité (séquelles légères). 5 à 10%

2-2-5-4-2/ Genou

Déficit de flexion léger (flexion possible jusqu'à 110°). jusqu'à 5%
Déficit de flexion important (flexion de 30° à 90°). 5 à 15%
Déficit de flexion très important (flexion n'atteignant pas 30°). 15 à 20%
Déficit d'extension, inférieur à 5°. jusqu'à 5%
Déficit d'extension, entre 5 et 10°. 5 à 8%
Déficit d'extension, entre 10 et 20°. 8 à 12%
Déficit d'extension, supérieur à 20° (rare). jusqu'à 20%

2-2-5-4-3/ Cheville et pied

Déficit de la flexion-extension du cou-de-pied fréquent après fracture malléolaire ou rupture du tendon d'Achille. L'angle favorable se situe à 15° de part et d'autre de 90° :

• perte de la flexion dorsale seule, pied à angle droit, avant pied souple. jusqu'à 5%
• perte de la flexion dorsale et limitation de la flexion d'un tiers. 5 à 8%
• pied en équin de plus de 10°, mais conservant une flexion plantaire de 10 à 15°. 0 à 12%

Troubles statiques du pied :

• pied en varus. 7%
• pied en valgus. 5%

Enraidissement marqué des articulations métatarsophalangiennes des quatre derniers orteils. 10%

2-2-5-5/Raccourcissement, décalage et modification des axes

RACCOURCISSEMENT :

• jusqu'à 10 mm, compensé par une talonnette, n'entraîne pas d'incapacité ……… 0%
• entre 10 et 50 mm, il est générateur d'une incapacité dont le taux peut être évalué ………………………………………… jusqu'à 10%
• Au-delà de 50 mm, il est générateur de désordre important, et le taux d'incapacité qui en résulte est évalué à ………………………………………… 10 à 15 %

Le raccourcissement sera toujours soigneusement mesuré entre repère osseux (par exemple : épine iliaque antérosupérieure – malléole interne). On peut recommander la méthode de Rey.

DÉCALAGE (VICE DE ROTATION) :

• Une rotation interne supérieure à 15° peut avoir des conséquences sur le fonctionnement de la hanche sus-jacente, par défaut de couverture de la tête fémorale.
• Une rotation externe supérieure à 20° peut retentir sur le genou (compartment postéro-externe).

Il en résulte une incapacité permanente de ………………………………………… 5 à 8 %

MODIFICATION D'AXES :

• Genu varum post-traumatique : douleurs au niveau du compartiment interne ………………………………………… jusqu'à 10%
• Genu valgum post-traumatique : douleurs au niveau du compartiment externe ………………………………………… jusqu'à 8%

Cal vicieux articulaire, générateur d'arthrose ………………………………………… jusqu'à 8%

2-2-5-6/ Instabilité

2-2-5-6-1/ Genou

La Patella (rotule) et les syndromes rotuliens ou fémoro-patellaires

La pathologie post-traumatique de la patella doit être différenciée de celle de la dysplasie congénitale de l'appareil extenseur (luxation récidivante de la patella).

Les luxations vraies traumatiques sont rares ; l'IPP est à évaluer selon les capacités résiduelles du genou.

Le syndrome fémoro-patellaire se définit par une douleur antérieure avec instabilité survenant à la descente des escaliers et par une douleur à la position assise prolongée : le signe de Smillie reproduit la gêne alléguée.

• post-contusif ………………………………………… jusqu'à 3%
• après fracture de la patella (fracture ostéochondrale exceptée) ………………………………………… jusqu'à 8%

Rupture de l'appareil extenseur, lésion du tendon rotulien ou du tendon quadricipital ou de leurs insertions ; l'évaluation de l'IPP sera fonction du flexum actif persistant ………………………………………… jusqu'à 8%

2-2-5-6-2/ Cheville

Laxité chronique du cou-de-pied avec instabilité, entorse à répétition, gêne importante à la marche ………………………………………… 6 à 12%

2-2-5-7 Prothèses et ligamentoplasties

Ligamentoplastie du genou, en fonction de la laxité résiduelle ………………………………………… jusqu'à 5%

Prothèse totale de hanche : l'évaluation de l'incapacité permanente liée aux limitations articulaires souvent minimes, et surtout aux contraintes physiques et psychologiques qui restreignent l'activité ………………………………………… 10 à 15%

Les prothèses du genou ont des résultats fonctionnels souvent de moins bonne qualité ; le déficit physiologique s'ajoutant aux contraintes de la prothèse justifie des taux d'incapacité souvent compris entre : ………………………………………… 15 à 20%

2-2-5-8/ Atteintes neurologiques périphériques

2-2-5-8-1/ Paralysie du nerf sciatique

Au dessus de la bifurcation entre le nerf fibulaire commun (n.sciatique poplité externe) et le nerf tibial (n.sciatique poplité interne)

• forme haute...45%
• forme basse (fibulaire commun + tibial)...35%

2-2-5-8-2/ Paralysie du nerf fibulaire commun (n.SPE)

• Paralysie totale...20%
• Selon la compensation, par appareillage ou transplantation...10 à 15%

2-2-5-8-3/ Paralysie du nerf tibial (n.SPI)

Paralysie du nerf tibial...25%

2-2-5-8-4/ Paralysie du nerf fémoral (n.crural)

• Paralysie du nerf fémoral (n.crural)...30%
• Selon la compensation ou appareillage...15 à 20%

2-2-5-8-5/ Paralysie du nerf obturateur

Paralysie du nerf obturateur...jusqu'à 5%

2-2-5-8-6/ Nerf cutané latéral de la cuisse (n.fémoro-cutané)

Névralgie...jusqu'à 5%

3/ Fonction de soutien

3-1/ Définition

Le squelette axial et la musculature qui lui est associée (axiale et abdominale notamment), assurent le maintien global du corps, par exemple en position érigée.

3-2/ Perte de la fonction

La fonction de soutien est souvent altérée dans le sens d'une limitation de la mobilité rachidienne, et d'une déhiscence de la paroi abdominale.

Enfin, l'altération de la fonction de soutien (douleur et/ou raideur) peut avoir un retentissement sur l'équilibration

3-3/ Critères d'appréciation

3-1-1/ Les troubles de la mobilité et de la statique rachidienne

La statique vertébrale doit être appréciée, de dos et de profil, en position debout (avec et sans correction d'une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs), en position assise. Cette étude permettra d'apprécier une scoliose dont les courbures seront décrites par le niveau et la latéralité de leur sommet, ainsi que par leur angulation et/ou leur rayon de courbure, mais aussi les modifications des courbures physiques (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale). Les examens radiographiques peuvent utilement confirmer les constatations cliniques.

La mobilité vertébrale sera étudiée principalement :

• pour le rachis cervical, où il est essentiel de disposer d'une bonne décontraction musculaire pour juger de la mobilité ; les différents mouvements (flexion, extension, rotation, inclinaison, circumduction...) seront étudiés en fonction de

leur amplitude (mesurée en angle, par référence aux distances séparant divers repères), de leur harmonie, et des éventuels réveils douloureux. La limitation des mouvements du cou ne peut être appréciée que par un examen prudent et surtout patient. Il faut comparer les mouvements spontanés (pendant l'entretien, lors du déshabillage et du rhabillage), les mouvements actifs exécutés sur ordre, et les mouvements passifs. Tenir compte de certaines divergences, de contrastes suspects, de la variabilité d'un moment à l'autre, de la tension des muscles de la nuque...

• pour le rachis lombaire, les mouvements de flexion du tronc se font, dans un premier temps, par les articulations coxo-fémorales, puis au niveau du rachis lombaire. L'indice de Shober reste un bon indicateur de la souplesse lombaire (il peut être considéré comme normal au-dessus de 10/14). La distance mains/sol est aussi un indicateur utile. Les mouvements d'extension, de rotation et d'inflexion doivent être étudiés, bassin bloqué (par exemple en position assise).

La musculature para-vertébrale doit faire l'objet d'une étude précise, à la recherche de zones électivement douloureuses et de contractures musculaires. L'épaississement du tissu cellulaire sous-cutané peut également objectiver une allégation douloureuse.

Une éventuelle contention (collier cervical, corset lombaire, lombostat...) doit être précisée.

L'analyse des douleurs doit faire l'objet d'une écoute bienveillante, aussi peu inductive que possible, permettant de faire préciser le type et le siège des douleurs, les circonstances d'apparition, la durée et le rythme de survenue, les traitements éventuellement suivis et leur efficacité... avant et après le fait générateur. Les données de l'examen clinique doivent être appréciées dans les mêmes conditions précisées pour le rachis cervical.

Les complications neurologiques sont abordées dans les chapitres consacrés à la fonction motrice.

3-1-2/ Les déficiences de la paroi abdominale

L'examen clinique devra mettre en évidence :

• Les cicatrices chirurgicales ou traumatiques, en décrivant leur siège, leurs dimensions, leur trophicité ;
• L'état de la paroi musculaire, en précisant sa tonicité et sa trophicité générales, les caractéristiques de ses éventuelles déhiscences, ainsi que l'état des orifices herniaires

L'interrogatoire recherchera essentiellement

• Les douleurs dont le type, le siège, les circonstances d'apparition seront précisés ;
• Les troubles du transit éventuels (cf. chapitre 7 – Fonction métabolique) ;
• Les traitements entrepris (ceinture abdominale, traitement chirurgical : plastie, prothèse...).

3-2/ Éléments d'orientation

10 à 25% : Raideur segmentaire importante et douloureuse, restreignant l'ensemble des activités, requérant des précautions justifiant un traitement régulier et/ou le port d'orthèses.

• Raideur segmentaire importante et douloureuse, ou étagée, restreignant les activités habituelles, justifiant la prise régulière de médicaments et/ou le port habituel d'aides techniques 10 à 15%
• Raideur étendue, importante, douloureuse, restreignant les activités habituelles, nécessitant la prise constante de médicaments et l'usage habituel d'orthèses rigides 15 à 20%
• Des taux plus élevés peuvent être envisagés dans des situations exceptionnelles d'atteintes globales du rachis (qui peuvent faire envisager des taux qui peuvent atteindre, sans dépasser 25%) ou de complications neurologiques occasionnant un retentissement sur la fonction locomotrice.

Le taux global doit alors se référer à la grille de référence.

3-3/ Tableaux cliniques

1. Rachis cervical
2. Rachis dorsolombaire
3. Paroi abdominale

3-3-1/ Rachis cervical

Douleurs épisodiques ne nécessitant pas de traitement, s'accompagnant d'une légère raideur dans les mouvements extrêmes jusqu'à 3%
Douleurs régulières justifiant la prise intermittente de médicaments, ou l'usage occasionnel d'un collier avec raideur segmentaire modérée 3 à 5%
Raideur cervicale importante et douloureuse, justifiant la prise régulière d'un traitement, limitant certaines activités 5 à 10%
Ankylose du rachis cervical 15%

Contusion bénigne survenant sur un rachis arthrosique cliniquement muet jusqu'à l'accident : si la dolorisation du rachis peut parfois s'expliquer par le traumatisme, la raideur rachidienne est le plus souvent le fait de l'arthrose d'installation progressive. Il doit en être tenu compte dans l'évaluation de l'incapacité imputable au traumatisme.

Nevralgie cervico-brachiale authentifiée (et en dehors de toute atteinte motrice évaluée distinctement) :

• survenue épisodique . Jusqu'à 3%
• survenue régulière, intensité modérée 3 à 5%
• survenue fréquente / plusieurs épisodes par an, justifiant un arrêt des activités habituelles de quelques jours au moins, et un traitement 5 à 10%
• chronique et intense, justifiant un traitement continu . Jusqu'à 15%

2-3-3-2/ Rachis dorsolombaire

Dorsolombalgies épisodiques ne nécessitant pas de traitement, avec discrète raideur de la flexion . Jusqu'à 3%
Dorsolombalgies régulières, justifiant la prise intermittente de médicaments, et/ou le port épisodique d'une contention, avec raideur modérée (indice de Shober > 10/13) . 3 à 5%
Dorsolombalgies constantes, justifiant un traitement continu (médicaments ou contention) avec raideur forte (indice de Shober < 10/13, distance mains/sol supérieure à 30 cm . 5 à 10%)
Enraidissement majeur et douloureux . Jusqu'à 15%

Nevralgies intercostales, crurales et sciatiques
Irradiation douloureuse intercostale. 3 à 5%
Irradiation douloureuse, notamment crurale et sciatique, (en dehors de toute atteinte motrice dont le retentissement doit être analysé séparément) :

• survenue épisodique . Jusqu'à 3%
• survenue régulière, intensité modérée 3 à 5%
• survenue fréquente (plusieurs épisodes par an, justifiant un arrêt des activités habituelles de plusieurs jours et un traitement) 5 à 10%
• chronique et intense, justifiant un traitement continu . jusqu'à 15%

2-3-3-3/ Paroi abdominale

Cicatrice de bonne qualité souple et indolore 0%
Cicatrice douloureuse, rétractile ou chéloïde, avec douleurs intermittentes ne nécessitant pas de traitement . Jusqu'à 3%
Cicatrice douloureuse justifiant un traitement épisodique ou le port d'une ceinture 3 à 5%
Eventration inférieure à 10 cm, imposant le port régulier d'une ceinture, interdisant certains efforts 5 à 10%

Les retentissements digestifs (voir chapitre 7 – Fonction métabolique) et respiratoire (voir chapitre 6 – Appareil respiratoire) doivent être analysés distinctement.

La fonction visuelle est une fonction sensorielle qui comprend le sens lumineux, la vision des couleurs, l'acuité visuelle et le champ de vision.

4-1-2/ Troubles de l'acuité visuelle

L'examen doit déterminer les acuités centrales de loin (à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou ses équivalents en vision de loin à 5 mètres) et de près (échelle de Parinaud à distance normale en vision de près après correction éventuelle de la presbytie).

L'examen peut être complété par l'étude des potentiels évoqués visuels, en particulier en cas de discordance entre les signes fonctionnels allégués et les constatations de l'examen clinique (simulation).

Il est admis que toute vision supérieure à 7/10 après correction correspond à une efficience visuelle normale : elle n'entraîne pas de gêne fonctionnelle réelle constitutive d'une incapacité.

Le taux d'incapacité permanente peut être éventuellement réduit en cas de correction par des moyens compensatoires (un trouble de la réfraction qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique ne sera pas considéré comme une déficience oculaire génératrice d'incapacité).

Les troubles de la réfraction post-traumatique sont rares. L'étude de l'imputabilité doit tenir compte d'un état antérieur.

• La perte de la vision des deux yeux (cécité) : 85 %.
• La perte de la vision d'un oeil (borgne) : 25 %.

En cas d'énucléation avec mise en place d'une prothèse oculaire, le taux d'incapacité est de 28% pour tenir compte de la gène fonctionnelle liée à la prothèse.

La mobilité et la qualité de l'appareillage sont appréciées dans le cadre du préjudice esthétique.

Les taux de réduction fonctionnelle sont fournis par les tableaux 1 et 2 suivants.

Tableau 1 : vision de loin

Tableau 2 : vision de près

L'utilisation du tableau 2 ne sera nécessaire que dans les cas d'importante dissociation entre les incapacités visuelles de loin et de près. Il conviendra alors de prendre la moyenne arithmétique des deux déficits pour obtenir un taux correspondant à une plus juste détermination du déficit fonctionnel.

4-1-3 Rétrecissement du champ visuel

L'examen se fait à l'aide de la coupole de Goldmann ou de tout autre type de périmètre (actuellement les champs visuels sont automatisés, assistés par ordinateur et réalisent des périmètres le plus souvent statiques, parfois cinétiques). La technique utilisée doit être précisée.

Seules les manifestations apparentes au test III/4 seront considérées comme entraînant un réel retentissement fonctionnel et donc constitutives d'incapacité.

Le champ visuel doit être étudié binoculairement les deux yeux ouverts.

La superposition du tracé sur le schéma 1 ci-dessous donne le taux d'incapacité.

Schéma 1 : Approche de l'indemnisation du champ visuel

[La ligne brisée représente la limite du champ visuel binoculaire normal pour l'isoptère III/4].

Chaque point correspond à une lacune non perçue et à 1 % d'I.P.P.

On procède par addition de points. Le rectangle en marge correspond au champ central.

En cas d'atteinte du champ visuel central, l'examen pourra être complété par un test d'Amster ou équivalent.

4-1-3-1/Hémianopsies

> L'hémianopsie latérale homonyme complète correspond à la perte de la moitié du champ visuel. Elle entraîne donc une gêne supérieure à la perte de la vision d'un œil seul. Elle justifie selon la valeur de l'épargne maculaire les taux suivants :
> - avec épargne maculaire : 42 %
> - avec perte de la vision centrale : si l'épargne maculaire est partielle, calculer le déficit de l'acuité centrale « tableau I » puis la rapporter à la capacité visuelle restante post-hémianopsique (85-42 : 43 %) et l'ajouter au taux de 42 %.

Exemple : AV de 3/10 OD et de 4/10 OG : le taux d'I.P.P est de 15 % ; imputer sur la capacité visuelle post-hémianopsique (85-42 : 43 %), soit : 6 % à ajouter à 42 % résultant de l'hémianopsie : I.P.P oculaire résultant de l'hémianopsie et de la baisse de la vision est de 48 %.

> Hémianopsie altitudinale :
> - supérieure (schéma 1) : jusqu'à 25 %
> - inférieure (schéma 1) : jusqu'à 60 %

> Double hémianopsie latérale complète et bitemporale en fonction du schéma et de la vision centrale : jusqu'à 85 %.

> Hémianopsie à type de négligence : champ visuel normal au périmètre. La réalité de la négligence visuelle ainsi que les conséquences fonctionnelles seront appréciées par le neurologue (les I.P.P peuvent être identiques à celles d'une hémianopsie).

4-1-3-2/ Quadranopsies (schéma 1)

• quadranopsie supérieure : jusqu'à 14 %
• quadranopsie inférieure : jusqu'à 30 %

4-1-3-3/ Rétrécissements concentriques

Ils sont souvent le fait de manifestations anorganiques et ne justifient alors pas d'I.P.P.

Il est nécessaire d'utiliser de multiples épreuves de contrôle et de confronter le tableau clinique à l'imagerie et à l'examen neurologique.

Il ne faut cependant pas méconnaître les rétrécissements campimétriques bilatéraux organiques résultant de doubles hémianopsies ou liés à des rétinites pigmentaires.

4-13-4/ Scotomes centraux et para-centraux

En cas de perte de la vision centrale : utiliser les tableaux 1 et 2 de l'acuité visuelle.

Les scotomes paracentraux et juxta-centraux avec acuité visuelle conservée :

• touchant un seul œil : jusqu'à 5 %
• touchant les deux yeux : le taux est à apprécier en fonction de leur étendue précisée à la grille d'Amster en vision binoculaire et de leur retentissement sur la lecture de près : jusqu'à 20 %

Les scotomes hémianopsiques latéraux homonymes des lésions occipitales gênant fortement la lecture car situés au même endroit sur chaque œil : jusqu'à 15%

4-1-4/ Syndromes oculomoteurs

4-1-4-1/ Hétérophorie

L'incapacité correspond à une gêne fonctionnelle avec sensation de diplopie transitoire ou de flou visuel apparaissant aux efforts prolongés, corrigibles par un effort pénible et conscient.

L'exophorie de près avec insuffisance de convergence est la forme la plus souvent rencontrée. Elle se manifeste essentiellement en vision de près (ou à mi-distance). Classiquement, il s'agit d'une sensation de diplopie transitoire ou de flou visuel apparaissant aux efforts prolongés (lecture ou écran) et s'accompagnant de céphalées frontales obligeant à l'interruption momentanée de l'activité.

L'hétérophorie peut souvent être améliorée par un traitement orthoptique convenablement conduit. L'état séquellaire ne sera apprécié que six mois après la fin des tentatives thérapeutiques.

Décompensation non réductible d'une hétérophorie suivant la gêne : 1 à 5 %

Paralysie complète de la convergence : 5 %

4-1-4-2/ Paralysies de fonction de regard

• paralysie vers le haut. 3 à 5 %
• paralysie vers le bas. 10 à 15 %
• paralysie latérale. 8 à 12 %
• paralysie de la convergence. jusqu'à 5 %

4-1-4-3/ Déficiences de la motricité intrinsèque

• paralysie de l'accommodation bilatérale. 12 %
• paralysie de l'accommodation unilatérale. 5 %
• mydriase areactive. 5 %
• aniridie totale. 10 %
• syndrome de Claude Bernard-Horner complet. 10 %

4-1-4-4/ Diplopie

En cas de paralysie oculomotrice, le déficit oculomoteur ne peut être évalué que 18 à 24 mois après, qu'il y ait eu ou non traitement chirurgical ou orthoptique.

En cas de séquelles orbitaires, ce déficit sera évalué au moins six mois après la fin du traitement.

L'incapacité pour diplopie est fonction du secteur concerné de l'excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec éventuelle correction prismatique selon le schéma 2 :

Schéma 2 : Diplopie

L'étude des champs de diplopie et d'aplopie doit être effectuée sans manœuvre de dissociation. Par exemple, on demande au sujet de fixer un objet et on note le champ de double vision.

Diplopie dans les positions hautes du regard. 2 à 10 %

Diplopie dans la partie inférieure du champ. 5 à 20 %

Diplopie dans le champ latéral. 2 à 15 %

Diplopie dans toutes les positions du regard sans neutralisation et obligeant à occlure un oeil en permanence. 23 %

4-1-5/ Séquelles des lésions du Cristallin : APHAKIES

Le retentissement fonctionnel de l'aphakie est variable suivant l'équipement optique de compensation (lunettes, lentilles de contact ou implantation d'un cristallin artificiel).

L'évaluation de l'I.P.P prendra en compte le mode d'équipement optique, l'uni ou la bilatéralité, l'âge, la perte éventuelle d'acuité visuelle.

Compensation optique assurée par un cristallin artificiel (pseudophakie) : IPP de 5 % (pour la perte de l'accommodation) auquel s'ajoutent la baisse éventuelle d'acuité visuelle et d'autres troubles associés (Larmoiement, photophobie...).

Chez l'enfant jusqu'à 16 ans, l'I.P.P de base est de 8 % pour tenir compte du retentissement de la perte de l'accommodation sur la vision binoculaire.

Compensation optique assurée par lunettes ou lentilles de contact (Aphakie), le taux de base est plus élevé car à la perte d'accommodation s'ajoute l'aniseiconie (taille différente des images reçues par le cerveau, qui ne peuvent être fusionnées qu'au dessous de 8 % d'inégalité de taille de ces images).

L'I.P.P de base est :

Aphakie unilatérale, si l'acuité de l'œil opéré est inférieure à celle de l'œil sain …………10%

Aphakie unilatérale si l'acuité de l'œil opéré est supérieure à celle de l'œil sain ………… 15%

Aphakie bilatérale …………………………………………………………………………………… 22 %

Le taux est majoré en fonction de la perte éventuelle d'acuité visuelle et d'autres séquelles associées sans cependant pouvoir dépasser 25 % pour une lésion unilatérale.

4-1-6/ Annexes de l'œil

Oblitération unilatérale des voies lacrymales ………………………………………… 5%
Oblitération bilatérale des voies lacrymales ………………………………………… 10%
Larmoiement, photophobie, ectropion, entropion …………………………………… 1 à 5%
Cicatrices vicieuses (symblépharon, ankyloblépharon) ………………………………… 0 à 5%
Ptosis (suivant le déficit campimétrique) ………………………………………… 5 à 10%
Blépharospasme …………………………………………………………………………… 0 à 5%
Alacrymie …………………………………………………………………………………… 7%
Manifestations hyperalgiques et dysesthésiques au niveau des terminaisons orbitaires …………………………………………………………………………………… 3 à 5%

4-2/ LES SEQUELLES ORL

4-2-1/ Dommage auditif

4-2-1-1/ Déficit auditif

Sa détermination repose sur un bilan clinique complet et sur un bilan para-clinique qui doit comporter au minimum, une impédancemétrie complète (tympanométrie avec recherche du seuil des réflexes stapédiens), une audiométrie tonale subjective liminaire et une audiométrie vocale.

Si besoin est :

• La qualité du champ auditif au-delà du 8000 Hz sera appréciée par l'audiométrie des hautes fréquences ;
• La réalité du déficit pourra être confirmée par des tests objectifs (oto-émissions acoustiques, potentiels évoqués auditifs précoces).

Les hypoacousies post-traumatiques ne sont plus évolutives au-delà de 12 mois.

• Surdité complète bilatérale ……………………………………………………………………… 60%
• Surdité complète unilatérale ………………………………………………………………………… 14%

• Pertes auditives partielles :

L'évaluation se fait en deux temps :

a) Evaluation de la perte auditive moyenne (PAM) par rapport au déficit tonal en conduction aérienne mesuré en décibels sur le 500, 1000, 2000 et 4000 Hz, en affectant des coefficients de pondération de 2, 4, 3 et 1. La somme est divisée par 10. On se reporte au tableau 1, à double entrée, pour l'appréciation des taux.

b) Confrontation de ce taux brut aux résultats d'une audiométrie vocale pour apprécier d'éventuelles distorsions auditives (recrutement en particulier) qui aggravent la gêne fonctionnelle. Le tableau 2 propose les taux de majoration qui peuvent éventuellement être discutés par rapport aux résultats de l'audiométrie tonale liminaire.

Tableau 1 : Taux d'incapacité permanente partielle en fonction de la perte auditive

Tableau 2 : Majoration des taux d'IPP en fonction du pourcentage de discrimination.

Tenir compte de l'amélioration fonctionnelle d'un appareillage auditif qui peut réduire le taux d'incapacité d'au moins 25%.

4-2-1-2/ Lésions tympaniques

• Une perforation tympanique sèche n'entraîne pas par elle-même d'incapacité sauf incidence sur l'audition ;
• Une otorrhée persistante. 2 à 4 % (Taux qui s'ajoute à celui de l'hypoacousie)

4-2-1-3/ Sténose du conduit auditif externe

Elle est génératrice de bouchons, d'infections.

• Sténose du conduit. 1 à 3%

4-2-1-4/ Acouphènes et hyperacousies douloureuses

Leur intensité ressentie n'est pas dépendante de l'importance du déficit auditif. Aucun test ne permet d'objectiver ce trouble. L'expert pourra cependant recourir à une acouphénométrie subjective et à des tests reconnus : questionnaire « DET » (mesure de DETresse psychologique), questionnaire « SEV » (échelle subjective de SEVérité).

Dans la plupart des cas, il se produit en 12 à 18 mois un phénomène d'habituation cérébrale. On peut alors proposer un taux allant jusqu'à 3%. Lorsque le retentissement psychoaffectif est sévère, la détermination du taux d'incapacité doit se faire dans un cadre multidisciplinaire.

4-2-2/ Troubles de l'équilibration

L'expert doit procéder à un interrogatoire méthodique et à un examen clinique complet à la recherche notamment d'une hypotension orthostatique.

Ce type de troubles sera exploré au mieux par une vidéonystagmographie (étude de l'oculomotricité, du réflexe vestibulo-oculaire angulaire, et du réflexe vestibulo-oculaire linéaire). La posturographie dynamique computérisée permet une approche globale de la stratégie d'équilibration d'un sujet. Elle est d'un grand intérêt dans le dépistage des simulations.

L'exploration de l'équilibration est indissociable de celle de l'audition.

Dans certains cas, un avis neurologique ou ophtalmologique peut s'avérer nécessaire.

L'essentiel pour l'appréciation de la gêne fonctionnelle n'est pas la mise en évidence d'une lésion, mais la qualité de la stratégie de compensation développée par le sujet.

• Vertige paroxystique positionnel bénin... jusqu'à 4%
• Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale (selon la qualité de la compensation)... 3 à 8%
• Atteinte vestibulaire destructive périphérique bilatérale ... 10 à 20%
• Atteinte déficitaire otolithique... 3 à 5%
• Syndrome central authentique et objectivé :

Ce diagnostic doit impérativement être confirmé dans un cadre multidisciplinaire : oto-neuro-ophtalmologique. Il ne peut être proposé un taux spécifiquement ORL.

4-2-3/ Dommage vocal

• Aphonie... 25 %
• Dysphonie partielle isolée... jusqu'à 10%

Les éventuels troubles associés de la déglutition et de la fonction respiratoire seront évalués séparément.

Souligner l'importance du retentissement professionnel de la dysphonie chez les professionnels de la voix : enseignants, chanteurs, etc.

4-2-4/ Dommage olfactif

L'exploration de ce sens ne fait appel actuellement qu'à des tests subjectifs de perception et de reconnaissance d'odeur. Ces explorations doivent être effectuées sur chaque fosse nasale séparée. Un déficit de ce type peut, ou non, retentir sur le comportement alimentaire du sujet.

• Anosmie : ... 8%
• Hyposmie : ... 3 à 5%

L'existence de parosmies peut justifier un taux spécifique supplémentaire de 2%. Le retentissement sur le goût ne s'ajoute pas aux taux proposés ci-dessus.

4-2-5/ Dommage nasal

4-2-5-1/ Gêne respiratoire

Seule une rhinomanométrie peut permettre une évaluation plus proche de la réalité.

• Diminution unilatérale de la perméabilité nasale... jusqu'à 3%
• Diminution bilatérale de la perméabilité nasale... jusqu'à 6%

4-2-5-2/ Perforation septale

• Perforation septale persistante... jusqu'à 3%

4-2-5-3/ Sinusite

• Sinusite chronique post-traumatique (selon l'uni ou la bilatéralité)...jusqu'à 8%

4-2-6/ Dommage facial

4-2-6-1/ Paralysie faciale

• Paralysie faciale unilatérale complète et totale...20%
• Paralysie faciale unilatérale incomplète (parésie)...2 à 10%
• Paralysie faciale unilatérale partielle (facial supérieur, facial inférieur)...2 à 10%
• Paralysie faciale bilatérale...40%

4-2-6-2/ Hemispasme facial

Selon l'importance de la contracture et la fréquence des crises spastiques)...10 à 15%

4-2-6-2/ Dommage laryngé et trachéal

En cas de trachéotomie définitive, de trachéomalacie, de sténose trachéale ou de sténose laryngée, le taux d'incapacité permanente partielle doit être évalué en fonction du retentissement sur la respiration (importance de l'insuffisance respiratoire chronique), la déglutition et la phonation.

• Sténose trachéale bien tolérée, sans limitation fonctionnelle pour la vie courante et avec une surveillance espacée...jusqu'à 5%
• Sténose trachéale bien tolérée, avec une endoprothèse, justifiant une surveillance régulière, et en fonction du retentissement respiratoire...5 à 10%
• En cas de retentissement respiratoire sévère, le taux de d'incapacité permanente partielle doit être évalué en fonction de ce retentissement.

4-2-8/ Dommage Gustatif

• Agueusie...5%

5/ Appareil cardio-vasculaire

L'évaluation du déficit imputable à un traumatisme de l'appareil cardio-vasculaire doit se baser d'abord, quelles que soient la nature et l'origine de la lésion en question, sur les manifestations fonctionnelles dont il est possible de graduer l'importance en se référant à la classification NYHA (New York Heart Association).

Classification NYHA :

Classe I : Patient asymptomatique, activité physique ne provoque pas de gêne

Classe II : Gêne modérée, patient asymptomatique au repos. L'effort physique normal occasionne des symptômes d'efforts +++ (dyspnée)

Classe III : Gêne prononcée apparaissant pour un effort modeste et entravant l'activité ordinaire

Classe IV : Gêne permanente au repos et majorée au moindre effort

La gêne fonctionnelle peut être due à la douleur et à la dyspnée selon des degrés divers. Ce barème tient compte de la gêne fonctionnelle résultante quelle qu'en soit l'origine.

Le bilan fonctionnel est validé par un examen clinique et par l'analyse de l'ensemble des examens paracliniques déjà pratiqués (ECG, échographie trans-thoracique voire trans-oesophagienne, Holter, Doppler, épreuve d'effort, cathétérisme...) ou que l'expert pourra demander ou réaliser s'ils ne sont pas invasifs. Il conviendra à l'expert de tenir compte, au cours de l'évaluation des séquelles, des contraintes thérapeutiques et de la surveillance que celles-ci imposent.

5-1/ Séquelles myocardiques :

• Gêne fonctionnelle légère du fait de douleurs post-traumatiques, bonne tolérance à l'effort. Aucun signe de dysfonction myocardique ou d'ischémie à l'effort ...jusqu'à 5%.
• Idem avec contraintes thérapeutiques et surveillance ...5 à 8%.
• Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts substantiels (classe fonctionnelle I), aucun signe de dysfonction ou d'ischémie myocardique, contrainte thérapeutique, surveillance cardiologique régulière ...8 à 15%.
• Gêne fonctionnelle alléguée pour des efforts importants, signes de dysfonction myocardique (écho-doppler, cathétérisme...) contrainte thérapeutique, surveillance cardiologique rapprochée ...15 à 25%.
• Gêne fonctionnelle alléguée pour des efforts ordinaires (2 étages) (classe fonctionnelle II), confirmée par l'ECG d'effort et/ou par l'existence de signes de dysfonction myocardique, contre-indication pour des efforts physiquement contraignants; contrainte thérapeutique avec surveillance cardiologique rapprochée ...25 à 35%
• Gêne fonctionnelle entravant l'activité ordinaire (marche rapide, classe fonctionnelle II ou III), altération franche des paramètres échographiques ou à l'écho-doppler, intolérance à l'effort avec anomalies à l'ECG d'effort ...35 à 40%
• Idem, avec contrainte thérapeutique importante (quadri- ou pento-thérapie) et/ou troubles du rythme symptomatiques et documentés ...40 à 50%
• Gêne fonctionnelle pour des efforts modestes (classes fonctionnelles III et III+) associée à des manifestations d'incompétence myocardique (œdème pulmonaire) ou à des complications vasculaires périphériques ou à des troubles du rythme complexes avec contrainte thérapeutique lourde et surveillance étroite ...50 à 70%
• Symptomatologie fonctionnelle majeure même au repos (classe fonctionnelle IV) confirmée par les données cliniques (déshabillage, examen clinique) et paracliniques, contrainte thérapeutique majeure, hospitalisations fréquentes ...60 à 90%.

En cas de transplantation cardiaque :

L'éventualité d'une transplantation cardiaque prend en compte la contrainte thérapeutique lourde et la surveillance particulièrement étroite du patient. Selon le résultat fonctionnel et la tolérance aux immunosuppresseurs, le taux d'incapacité permanente peut varier de ...25 à 30%.

5-2/ Les valvulopathies post-traumatiques :

Contraintes liées à la nécessité du traitement anticoagulant, de la prophylaxie anti-bactérienne et d'une surveillance cardiologique ...jusqu'à 10%

En cas de retentissement fonctionnel lié à la valvulopathie, ajouter un taux d'incapacité permanente selon le degré de la gêne en se référant au tableau ci-dessus.

5-3/ Atteintes péricardiques :

En cas de gêne fonctionnelle, prévoir une incapacité permanente partielle selon la gêne fonctionnelle liée à ces atteintes (voir tableau cité au paragraphe 1).

5-4/ Les prothèses :

L'attribution d'une incapacité permanente en cas de pose d'une prothèse est justifiée par les contraintes thérapeutiques (prise de médicaments) et de surveillance (contrôles médicaux répétés, hygiène de vie...). Cette analyse s'applique à toute forme de prothèse (valvulaire, vasculaire ou d'endoprothèse). Il en va de même de l'éventualité d'un stimulateur ou d'un défibrillateur automatique implantable. Ce taux peut varier de ...5 à 20%.

En cas de gêne fonctionnelle, prévoir une incapacité permanente partielle selon la gêne fonctionnelle liée à ces atteintes (voir tableau cité au paragraphe 1).

5-5/ Séquelles pariétales :

Séquelles pariétales douloureuses persistantes de thoracotomie et de sternotomie... jusqu'à 8%

5-6/ Séquelles vasculaires :

5-6-1/ Séquelles artérielles :

Une incapacité permanente est attribuée en cas de pose d'une prothèse, justifiée par les contraintes thérapeutiques éventuelles (prise de médicaments) et de surveillance (contrôles médicaux répétés, hygiène de vie...).

En cas de déficit fonctionnel du fait de l'atteinte artérielle dont il faut d'abord vérifier le degré d'imputabilité au traumatisme, le taux d'incapacité permanente sera chiffré selon la gêne fonctionnelle résiduelle :

• En cas d'atteinte vasculaire cérébrale, il faut apprécier le retentissement cérébral.
• En cas de claudication, apprécier son degré (intensité, bilatéralité...)...

Pour les amputations, se référer au chapitre « appareil locomoteur ».

5-6-2/ Séquelles veineuses :

Il s'agit de séquelles objectives de phlébite (dont il faut vérifier l'imputabilité). Les séquelles peuvent être appréciées de la manière suivante :

• Sensation de jambe lourde, pas de restriction de l'activité, œdème allégué en fin de journée. Pas de troubles trophiques objectifs... jusqu'à 5 %
• Gêne à la marche prolongée. Œdème permanent mesurable nécessitant de façon définitive le port d'un bas de contention, dermite ocre... 5 à 10%
• Idem avec ulcères récidivants et contrainte thérapeutique (traitement anti-coagulant, filtre cave...) 10 à 20 %
• En cas de bilatéralité... jusqu'à 30%
• Nécessité d'un traitement anticoagulant permanent... jusqu'à 10%

Les séquelles permanentes et objectives d'une embolie pulmonaire seront appréciées selon le retentissement fonctionnel respiratoire.

6/ Appareil respiratoire

L'estimation de l'incapacité permanente liée aux séquelles respiratoires d'un traumatisme doit se baser sur l'importance de la gêne fonctionnelle résiduelle occasionnée.

L'insuffisance respiratoire s'apprécie à distance d'un épisode aigu selon :

• l'importance de la dyspnée qu'il est possible de graduer en se référant à l'échelle des dyspnées de Sadoul.

Classification de la dyspnée selon Sadoul (5 stades)

Stade 1 : dyspnée pour des efforts importants

Stade 2 : dyspnée apparaissant à la montée d'un étage, ou à la marche rapide ou à la marche en légère cote

Stade 3 : dyspnée à la marche normale sur terrain plat

Stade 4 : dyspnée à la marche lente

Stade 5 : dyspnée au moindre effort, à l'habillage, à la parole.

• l'examen clinique.
• l'analyse des résultats des examens para-cliniques déjà pratiqués (imagerie, endoscopie, gazométrie...) ou que l'expert pourra demander ou réaliser s'ils ne sont pas invasifs (VEMS/CV, CPT, Sa O₂...).

6-1/ Insuffisance respiratoire chronique :

L'évaluation doit tenir compte de l'état antérieur de la fonction respiratoire. En cas de discordance entre les plaintes respiratoires et les paramètres fonctionnels de repos normaux, un test de marche de 6 minutes peut être effectué et/ou une épreuve d'effort peut être pratiquée en l'absence de contre-indication.

L'incapacité permanente varie selon l'échelle suivante :

• Dyspnée pour des efforts importants avec altération mineure de l'une des épreuves fonctionnelles ... jusqu'à 10%
• Dyspnée à la montée d'un étage, à la marche rapide ou en légère pente avec CV ou CPT ou VEMS entre 70 et 80% ... 10 à 20%
• Dyspnée à la marche sur terrain plat avec CV ou CPT entre 60 et 70% ou bien VEMS entre 60 et 70% ... 20 à 30%
• Dyspnée à la marche sur terrain plat à son propre rythme avec CV ou CPT entre 50 et 60% ou VEMS entre 40 et 60% ou hypoxémie de repos (PaO₂ entre 60 et 70 mm Hg) ... 30 à 60%
• Dyspnée au moindre effort (déshabillage) avec CV ou CPT inférieure à 50 % ou VEMS inférieur à 40 % ou hypoxémie inférieure à 60 mm Hg associée ou non à un trouble de la capnie (PaCO₂), avec éventuelle contrainte d'une oxygénothérapie de longue durée (>16 h/ jour) ou d'une trachéotomie ou d'une assistance ventilatoire intermittente ... 60 à 90%

6-2/ Asthme :

Il peut entraîner un handicap alors que la fonction respiratoire inter-critique reste normale. Il s'agit d'asthme intermittent :

• ne nécessitant pas de traitement de fond ... jusqu'à 5%
• nécessitant un traitement de fond ... 5 à 10%

Si anomalie persistante de l'exploration fonctionnelle respiratoire, le taux d'incapacité sera estimé selon la sévérité de l'insuffisance respiratoire persistante.

6-3/ Séquelles pariétales :

• Séquelles douloureuses persistantes de thoracotomie ou de fractures de côtes ou du sternum sans gêne respiratoire ... jusqu'à 8%

Si déformation thoracique résiduelle et gêne respiratoire permanente, le taux d'incapacité sera estimé selon la sévérité de l'insuffisance respiratoire (voir taux mentionnés au paragraphe 1) et majoré selon l'importance des douleurs résiduelles.

6-4/ Séquelles pleurales isolées :

Le retentissement fonctionnel lié aux séquelles pleurales (douloureuses et respiratoires) isolées justifient l'attribution d'une incapacité permanente allant jusqu'à 10%.

6-5/ Séquelles diaphragatiques :

La baisse de la mobilité d'une coupole entraîne une gêne respiratoire en général légère à modérée, entraînant une incapacité permanente estimée ... jusqu'à 8%.

L'apparition de troubles fonctionnels (digestifs, respiratoires, douleurs...) en rapport avec une hernie diaphragmatique post-traumatique non corrigée est de nature à entraîner une incapacité permanente estimée entre ... 8 à 12%.

6-6/ Sténose trachéale (basse) et/ou bronchique :

L'incapacité permanente partielle sera estimée selon l'insuffisance respiratoire résultante. Le taux d'incapacité sera majoré de 5% en cas d'épisodes de surinfections et de contraintes thérapeutiques particulières liées à la sténose (nécessité de dilatations répétées).

6-7/ Exérèses pulmonaires :

Les séquelles seront appréciées en fonction de l'insuffisance respiratoire résiduelle et les conséquences du traitement nécessaire (chirurgie d'exérèse segmentaire, lobaire ou d'un poumon entier), de l'importance des douleurs thoraciques et des symptômes rattachés à l'étiologie ainsi que des contraintes liées aux traitements nécessaires.

L'importance des conséquences fonctionnelles (douloureuses et/ou respiratoires) résiduelles permettra d'estimer le taux d'incapacité permanente partielle (voir plus haut).

A titre indicatif,

• Exérèse segmentaire avec des conséquences fonctionnelles (douloureuses et/ou respiratoires) légères ………………………………………… 5 à 10%
• Exérèse lobaire avec des conséquences fonctionnelles (douloureuses et/ou respiratoires) modérées à moyennes, ………………………………………… 15 à 20%
• Exérèse d'un poumon avec des conséquences fonctionnelles (douloureuses et/ou respiratoires) importantes ………………………………………… 40 à 50%

7/ Fonction métabolique

Nutrition et Métabolisme

7-1/ Définition :

Ensemble de processus par lesquels l'organisme utilise les aliments pour assurer sa vie, sa croissance, le fonctionnement normal de ses organes et de ses tissus, assure les métabolismes nécessaires à ses dépenses énergétiques.

7-2/ Perte de la fonction :

La fonction de nutrition est une fonction vitale dont la perte totale ne peut être compensée que par une nutrition parentérale exclusive, très difficile à maintenir sur le long terme. Il est cependant exceptionnel que l'atteinte isolée de la fonction métabolique puisse faire envisager un taux supérieur à 70%.

L'individualisation d'un taux est difficile, du fait d'une intrication avec d'autres tableaux cliniques majeurs, et la répercussion sur la plupart des grandes fonctions.

7-3/ Critères d'appréciation :

On peut tenter une classification fondée sur :

7-3-1/ Les signes fonctionnels :

• troubles de la mastication, avec les dysphagies ;
• troubles du transit (syndrome sub-occlusif, diarrhée, problèmes de continence) ;
• troubles de l'appétence ;
• les signes de dysfonctionnement endocriniens ;

7-3-2/ Les différentes contraintes :

• les contraintes alimentaires : qui pourront être légères avec régime, sélection alimentaire, fractionnement des repas ; plus importantes, avec alimentation liquide, semi-liquide ou pâteuse ; dans les cas extrêmes, alimentation par voie parentérale ou par voie entérale sur stomie ;
• les contraintes thérapeutiques : notamment celles liées aux hormonothérapies substitutives, type de produits utilisés, mode d'administration, nombre de prises quotidiennes, fréquence des administrations, contraintes liées à la surveillance médicale, stabilité de l'équilibre obtenu.
• Les contraintes liées à la nécessité d'une stomie : appareillée ou non, en permanence ou non, plus ou moins bien adaptée, adaptation de l'appareillage, fréquence de renouvellement de la stomie, retirée seul ou avec l'aide d'un tiers.

7-3-3/ Le retentissement sur l'état général :

• degré d'asthénie ;
• perte de poids, éventuellement en pourcentage ;
• signes de carence ;
• troubles de la régulation tensionnelle.

7-3-4/ Les Signes biologiques :

• protidémie ;
• albuminémie ;
• volume globulaire moyen ;
• folates ;
• taux de prothrombine ;
• vitamine D ;
• calcium ;
• lipides.

7-3-5/ Éléments d'orientation :

7-5/ Tableaux cliniques

1. Stomatologiques et ORL
2. Digestifs
3. Hépatiques.
4. Endocriniens
5. Spléniques

7-5-1/ Stomatologiques et ORL

La perte de chaque dent (imputable à l'accident) est évaluée par un taux d'incapacité de :
1 % pour une incisive,
1,25 % pour une prémolaire ou dent de sagesse,
1,50 % pour une canine et pour une molaire,
Pour la perte de la vitalité pulpaire d'une dent ...0,5 %
Le taux maximum pour une édentation totale ne pouvant pas cependant être supérieur à 30%
Après appareillage les taux ci-dessus sont réduits de moitié s'il s'agit d'une prothèse mobile, des 2/3 en cas de prothèse fixe,
Le taux maximum pour une édentation totale appareillée ne pouvant pas être supérieur à ...15 %
Gêne masticatoire par limitation de l'ouverture buccale distance inter-incisive de 25 à 30mm...5 à 8%
distance inter-incisive de 10 à 25mm...10 à 25%
distance inter-incisive au-dessous de 10mm...30 à 35%
Troubles de l'articulé dentaire, amputation partielle de la langue, légère modification des modalités alimentaires...jusqu'à 10%
Fistule salivaire définitive, en fonction de la gêne ressentie et des précautions nécessaires...jusqu'à 15%
Paralysie faciale, unilatérale, inférieure, en fonction de la gêne liée surtout aux fuites salivaires...jusqu'à 8%

7-5-2/ Digestifs

Résection digestive limitée, résection hépatique sans conséquence biologique, en fonction des signes fonctionnels habituellement mineurs, et des conséquences pariétales...jusqu'à 5%
Troubles digestifs légers et/ou intermittents, gêne douloureuse, pas ou peu de contraintes alimentaires, état général normal, absence d'anomalies biologiques...5 à 10%
Syndrome subocclusif chronique, avec troubles du transit nécessitant un régime, un fractionnement des repas, un traitement médical, conservation de l'état général examens biologiques légèrement perturbés...10 à 20%
Stomie bien supportée, avec un appareillage permanent (par exemple une colostomie gauche)...5 à 20%
Réostomie terminale définitive avec ou sans réservoir de Koch, avec débit continu...20 à 30%
Résection digestive étendue, oesophagogastrectomie totale, oesophagoplastie colique, signes fonctionnels marqués, importantes contraintes alimentaires avec plus de six repas quotidiens...15 à 20%
Incontinence anale avec selles obtenues par toucher rectal, suppositoires ou lavement, sans fuite intermédiaire.
Fuites fréquentes et inopinées ou épisodes répétées de débâcle diarrhéique...10 à 15%
Incontinence sphinctérienne totale et permanente...20 à 30%
Troubles du transit mal contrôlés par régime ou traitement, quatre à six selles diarrhéiques par jour, amaigrissement avec perte de 10 à 20% du poids moyen, perturbation biologique relativement importante.
Sphincter anal artificiel : l'incapacité doit être évaluée par référence aux résultats fonctionnels obtenus...30 à 40%

7-5-3/ Hépatiques

Stigmate sérologiques ou biologiques d'une atteinte hépatique, sans perturbation fonctionnelle ... jusqu'à 5%
Hépatite active, avec enzymes hépatiques élevées, sans signe de fibrose ou d'insuffisance hépatique, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement psychologique et des contraintes thérapeutiques ... Jusqu'à 20%
Insuffisance hépatique, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement sur l'état général et des contraintes thérapeutiques ; tableau clinique de cirrhose correspond à la classe modérée du tableau ci-dessous ... 20 à 50%
Cirrhose évolutive, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement sur l'état général et des contraintes thérapeutiques ; tableau clinique de cirrhose correspond à la classe sévère du tableau ci-dessous ... 50% et plus

Tableau modifié et adapté à partir de la classification de CHILD pour le cas de cirrhose hépatique prouvée, inspiré du barème québécois.

Greffe hépatique, en fonction des contraintes et de la tolérance du traitement ... 30 à 50%

7-5-4/ Endocriniens

7-5-4-1/ Diabète sucré post-traumatique :

Le diabète sucré se définit biologiquement par l'association d'une hyperglycémie et d'une glycosurie durables, c'est-à-dire retrouvées à plusieurs examens répétés.
Le dosage de l'hémoglobine glycosylée (Hb A 1C), reflet des moyennes glycémiques des 60 à 90 jours qui ont précédé le dosage, présente un grand intérêt pour confirmer la présence d'un diabète, suivre son évolution et sa correction sous traitement, éventuellement aussi pour aider à apprécier le moment de son apparition ( ou de son aggravation). Le taux normal d'hémoglobine glycosylée est de 6 à 6,8%, un taux de 7% ou plus est pathologique.

On oppose 2 types de diabètes sucrés :

• le diabète gras, non insulino-dépendant, ou type 2, qui apparaît cliniquement après 40 ans, de façon insidieuse et dont la surcharge pondérale est le facteur causal essentiel des sujets génétiquement prédisposés (sans relation avec le système HLA).
• Le diabète maigre, insulino-dépendant, ou type 1, qui apparaît chez l'enfant ou l'adulte jeune avant 30 ans, là encore à la faveur d'une prédisposition génétique (association à certains antigènes du système HLA situés sur le chromosome 6, plus particulièrement le locus DR) ; le déclenchement de la maladie correspond à un processus auto-immun avec infiltration des îlots de Langherans par des lymphocytes T activés et présence dans le sang d'anticorps anti-cellules des îlots. L'installation est toujours aiguë, rapide ou même brutale par un coma, avec acidocétose nécessitant l'apport d'insuline.
• Il existe des formes intermédiaires, par exemple le diabète métaplétorique qui réalise le passage d'un diabète gras à un diabète maigre insulino-dépendant ; il s'agit d'ailleurs plus souvent de « décompensations » temporaires, nécessitant un apport insuline de quelques semaines, avant le retour à l'état antérieur non insulino-dépendant.

L'existence du diabète sucré créé par un traumatisme, ne peut être établie de façon incontestable par aucune preuve scientifique. Elle repose donc sur des présomptions, qui peuvent être, cependant, suffisantes pour établir l'imputabilité. Les exigences médico-légales sont les suivantes :

• L'absence d'état antérieur diabétique : cela signifie que le sujet était totalement indemne de la maladie diabétique avant l'accident. L'existence d'une prédisposition génétique liée au système HLA n'a pas de conséquences médico-légales. Le dosage précoce de l'hémoglobine glycosylée peut, par contre, être un élément d'appréciation rétrospectif de l'état glycémique au cours des semaines qui ont précédé l'apparition clinique du diabète.
• L'apparition brutale du diabète insulino-dépendant, acidocétosique, dans un délai toujours bref après l'accident incriminé : quelques jours à quelques semaines, toujours moins de deux mois. La relation de cause à effet devient beaucoup plus discutable lorsque le délai d'apparition se situe entre 2 et 6 mois.
• Le traumatisme causal est exceptionnellement pancréatique : contusion hémorragique ou pseudo-kyste traumatique du pancréas. Il faut en effet que les 4/5 de la glande soient détruits pour qu'apparaisse le diabète insulinoprive. Il ne s'agit pratiquement jamais de traumatisme crânien.

Le traumatisme habituellement incriminé est émotionnel : il s'est agi toujours d'une émotion très forte, avec peu intense de mourir (ou de voir mourir un proche) parfois prolongée de ruminations obsédantes les jours suivants. Cela pose le problème du rôle des facteurs psychiques dans les réactions de tolérance immunitaire ;

• Enfin le diabète doit être durable, persistant après plusieurs mois de traitement, et nécessitant par conséquent la poursuite définitive de ce traitement. Un recul de 6 à 12 mois suffit pour reconnaître le caractère définitif.

• Un diabète gras ne peut en aucun cas être considéré comme imputable à un traumatisme intercurrent : l'état antérieur de surcharge pondérale, les antécédents familiaux analogues suffisent à rejeter l'imputabilité.

Il ne peut s'agir alors que d'un diabète découvert à l'occasion du traumatisme, jamais d'un diabète créé par le traumatisme lui-même. Parfois, cependant, l'accident a pu provoquer une aggravation temporaire d'un diabète latent et méconnu, avec une poussée d'acidocétose qui nécessitera pendant une courte période un apport insulinique ; puis la maladie diabétique continuera à évoluer pour son propre compte, sans incidence durable du traumatisme intercurrent.

Evaluation du taux d'incapacité permanente :

Après qu'ait été obtenue la stabilisation d'un diabète insulinodépendant post-traumatique, on prend en compte :

• La contrainte thérapeutique, variable selon la complexité du traitement insulinique obligatoire.
• Les conséquences souvent notables sur l'activité quotidienne (restrictions qualitatives et quantitatives).
• La nécessité d'une surveillance médicale régulière, de fréquence variable selon les cas.
• L'instabilité éventuelle du diabète, ses fluctuations évolutives, génératrices lorsqu'elles existent, d'importantes restrictions de fait dans les capacités d'action du sujet.

Les taux d'incapacité proposés se situent en général entre 20 et 40 % parfois plus.

Par ailleurs l'expert devra fournir des indications complémentaires sur les conséquences professionnelles (réorientation éventuelle, restrictions de capacité de travail...) et sur les complications à moyen terme et à long terme de la maladie diabétique (complications vasculaires en particulier).

7-5-4-2/ Diabète insipide

Diabète insipide, polyurie polydipsie résiduelle lorsqu'elle existe, contraintes thérapeutiques (traitement substitutif habituellement par voie nasale en une à deux prises quotidiennes), polyurie bien contrôlée, vie sociale normale … jusqu'à 5%
Diabète insipide, polyurie-polydipsie résiduelle, contraintes thérapeutiques (traitement substitutif habituel par voie nasale en une à deux prises quotidiennes), résultat incomplet, parfois avec intrication d'un syndrome de type potomanie à composante psychogène … jusqu'à 20%

7-5-4-3/ Insuffisance anté-hypophysaire

Insuffisance antéhypophysaire, six mois à un an après la mise en œuvre du traitement substitutif, en fonction de la qualité des résultats obtenus sur les signes cliniques invalidants (asthénie, frilosité, stérilité, frigidité,…), des limitations de l'activité et de l'importance des contraintes thérapeutiques … 10 à 30%

7-5-4-4/ Thyroïde

Hyperthyroïdie traitée, en l'absence de manifestation fonctionnelle, et selon les contraintes de soins et de surveillance … jusqu'à 10%
Hyperthyroïdie, mal contrôlée par un traitement médical, avec trouble fonctionnel persistant (nervosisme, fatigabilité, amaigrissement, perturbation de la thermorégulation, tachycardie, signes oculaires…) formes habituellement accessibles à un traitement chirurgical, en fonction des contraintes de soins et de surveillance … 10 à 20%
Hyperthyroïdie avec contraintes thérapeutiques importantes, ne maîtrisant pas les troubles fonctionnels marqués, perturbant la vie quotidienne … 20 à 30%
Hypothyroïdie nécessitant un traitement substitutif, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne … jusqu'à 10%
Hypothyroïdie, en fonction des troubles fonctionnels persistants (prise de Poids, asthénie, ralentissement idéomoteur, frilosité…) et des contraintes thérapeutiques et de surveillance … 10 à 20%
Hypothyroïdie avec contraintes thérapeutiques importantes, ne maîtrisant pas les troubles fonctionnels marqués, perturbant la vie quotidienne … 20 à 30%

7-5-4-5/ Parathyroïde

Hypoparathyroïdie traitée par vitamine D et calcium, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne … jusqu'à 10%
Hypoparathyroïdie, en fonction de la fréquence des crises de tétanie, des manifestations neurovégétatives, des contraintes thérapeutiques et de surveillance … 10 à 20%

7-5-4-6/ Insuffisance surrénalienne

Insuffisance surrénalienne après correction par traitement corticoïde substitutif et observance d'un régime bien salé, en l'absence d'effet indésirable du traitement au long cours … jusqu'à 10%
Insuffisance surrénalienne après correction par traitement corticoïde substitutif, en fonction des effets indésirables du traitement au long cours (syndrome de Cushing iatrogène), et de la surveillance … 10 à 30%

7-5-5/ Spléniques

Les progrès de la chirurgie permettent actuellement un traitement conservateur dans les traumatismes de la rate : splénectomie partielle, suture, emballage dans un filet résorbable, transplantation de fragments spléniques dans l'épiploon, etc. … évitent la disparition totale des fonctions spléniques.

La splénectomie totale engendre en effet un double risque, infectieux et thrombotique :

• le risque infectieux est maximum chez l'enfant avant l'âge de cinq ans (le risque est majoré dans les 2 ans qui suivent la splénectomie) et peut justifier un traitement prophylactique (pénicilline orale durant 2 à 5 ans) ;
• le risque thrombotique, en rapport avec l'hyperplaquettose, peut persister après 1 ou 2 ans après la splénectomie. Un traitement préventif anti-agrégant plaquettaire n'est indiqué que si le nombre des plaquettes est très élevé (1 million par mm3).

Méthodologie de l'expertise d'un splénectomisé :

• Etat antérieur éventuellement pathologique de la rate enlevée,
• Type d'intervention réalisée, avec ou sans conservation de l'organe ;
• Recherche d'anomalies érythrocytaires (corps de Jolly) leur présence est un stigmate d'asplénie ou d'hyposplénie. Leur absence indique la présence de tissu splénique fonctionnel.
• Numération des Plaquettes : l'hyperplaquettose initiale, qui régresse habituellement en quelques mois, peut persister définitivement (300 000 à 500 000) impliquant un risque de thrombose.

Evaluation de l'incapacité permanente. Indépendamment d'éventuelles séquelles pariétales

• Traitement conservateur, aucune anomalie clinique ni hématologique … jusqu'à 5%
• Splénectomie totale, aucune anomalie clinique ni hématologique, (taux justifié par les contraintes et les précautions dans la vie courante) … 8 %
• Splénectomie totale, persistance d'anomalies hématologiques légères, fatigabilité … 10%
• Splénectomie totale, persistance d'anomalies hématologiques et risque de thrombose … 15%

8/ Néphrologie – Urologie

Les troubles de la fonction urinaire ne feront l'objet d'une évaluation spécifique que s'ils constituent l'essentiel du déficit physiologique. Lorsque ces troubles font partie d'un ensemble pathologique consécutif à des lésions médullaires, l'évaluation du taux d'IPP se fera globalement au titre de l'entité clinique en cause.

L'évaluation des séquelles traumatiques de l'appareil urinaire se fait sur la base de la détermination de l'importance du déficit fonctionnel des reins et des voies urinaires.

8-1/ Néphrologie :

Les séquelles néphrologiques sont essentiellement en rapport avec le degré d'altération de la fonction rénale.

8-1-1/ Néphrectomie unilatérale :

Malgré l'absence de retentissement appréciable sur la fonction rénale, on admet chez le sujet de moins de 50 ans, compte tenu des précautions à prendre et des restrictions qui peuvent en résulter dans la vie courante, un taux d'incapacité permanente de 10 à 15 %.

Après 50 ans, le taux peut être un peu plus élevé compte tenu du caractère souvent incomplet de la compensation par le rein restant. Le taux sera alors déterminé en fonction de l'insuffisance rénale relative : en général 15 à 20 %.

Néphrectomie partielle (polaire par exemple) ……………………………… 5 à 10 %

8-1-2/ Insuffisance rénale :

L'évaluation du taux d'incapacité permanente prendra en compte les perturbations biologiques, le retentissement sur l'état général, les modalités de régime et de traitement selon le schéma suivant :

8-2/ Urologie :

L'évaluation des séquelles urologiques se fait en fonction de quatre paramètres :

• la dysurie
• la rétention urinaire
• l'incontinence urinaire
• la nécessité de dérivations urinaires.

Les taux proposés prennent en considération les complications et les contraintes thérapeutiques.

8-2-1/ Dysurie - Pollakiurie en rapport avec une sténose de l'urètre avec diminution du débit urinaire :

L'évaluation du taux d'incapacité permanente est fonction du nombre de dilatations urétrales nécessaires pratiquées par an.

• 1 à 2 dilatations par an (sténose peu sévère)... jusqu'à 10%
• Nécessité de 3 à 10 dilatations par an ... 10 à 20%
• Nécessité de plus de 10 dilatations par an ... 20 à 30%

8-2-2/- Rétention d'urines (hors pathologie médullaires ou centrales) :

• Miction par percussion sus-pubienne... 5 à 15%
• Auto- ou hétéro-sondage intermittent (3 à 6 fois par jour) ... 15 à 25%
• Sonde à demeure avec collecteur et poche... 20 à 30%

La mise en place d'un stimulateur sacré implantable justifie l'attribution d'une incapacité permanente allant jusqu'à 5%, ne tenant pas compte des conséquences propres de l'acte chirurgical (cicatrice ou fibrose douloureuse, complication...).

8-2-3/- Incontinence urinaire :

• Fuites rares ne nécessitant pas de protection... jusqu'à 8%
• Fuites régulières à l'effort nécessitant une protection épisodique ... 10 à 15%
• Incontinence absolue nécessitant une protection permanente... 15 à 25%
• Sphincter artificiel (selon efficacité du traitement) ... 5 à 10%
• Envies impérieuses ... 5 à 15%

8-2-4/ Dérivations urinaires définitives :

Le taux d'IPP est fonction du siège et de la bilatéralité de (s) dérivation (s) pratiquée (s) :

• Cystostomie... 25 à 35%
• Néphrostomie unilatérale... 15 à 20%
• Néphrostomie bilatérale... 30 à 40%
• Urétérostomie transiléale ou transcolique ... 20 à 30%
• Urétérostomie unilatérale avec sonde urétérale, collecteur et poche ... 15 à 20%
• Urétérostomie bilatérale avec sonde urétérale, collecteur et poche ... 30 à 40%

9/ Procréation

Sexualité

Les atteintes anatomiques et les troubles physiologiques du tractus génital ainsi que tout dysfonctionnement dans la réalisation de l'acte sexuel peuvent compromettre la fonction de la sexualité et de la reproduction. L'examen clinique et les investigations complémentaires permettent à l'expert, dans certaines limites, d'attester la réalité du déficit fonctionnel qui sert de base pour l'estimation du taux d'incapacité permanente.

Il est important de noter que certaines atteintes se soldent par une stérilité absolue. Les atteintes du tractus génital qui se soldent par une suppression de la fonction de la procréation entraînent un préjudice plus important chez la femme (ou l'homme) en âge de procréer.

9-1/ Ablation d'organes :

Le taux d'incapacité permanente est estimé en fonction de la nature de l'organe atteint et de la bilatéralité éventuelle de l'atteinte pour les organes pairs.

Ce taux ne tient pas compte d'un éventuel déficit de la fonction de la reproduction (stérilité).

Chez la femme :

• Mastectomie unilatérale ... 5 à 15%
• Mastectomie bilatérale ... 15 à 20%
• Hystérectomie (selon âge, ménopause, capacité physiologique de reproduction) ... 10 à 40%
• Ovariectomie :
• unilatérale ... 5 à 10%
• bilatérale ... 10 à 15%

Ce taux ne tient pas compte des troubles endocriniens engendrés par l'ablation des gonades.

• Salpingectomie :
• unilatérale ... 5 à 10%
• bilatérale ... 10 à 15%

Chez l'homme :

• Orchidectomie :
• unilatérale ... 5 à 10%
• bilatérale ... 10 à 15%

Ce taux ne tient pas compte des troubles endocriniens engendrés par l'ablation des gonades.

• Amputation de la verge ... 10 à 50%

Ce taux incluant l'ensemble des troubles de la fonction sexuelle et de la miction, est variable selon l'étendue de l'amputation.

9-2/ Stérilité :

Chez l'homme :

L'évaluation des séquelles nécessite une analyse approfondie et des explications détaillées des conséquences qu'il comporte. Le dommage peut être évalué par un taux d'incapacité selon le schéma suivant :

• Castration unilatérale (selon le retentissement psychologique) ... 5 à 10%
• Impuissance sexuelle, totale ou partielle : impossibilité ou difficulté de rapports sexuels quelles qu'en soient les causes, organiques (locales ou neurologiques) ou psychogènes ... 25 à 30%
• Impuissance totale corrigée mécaniquement par la mise en place d'une prothèse pénienne hydraulique ... 15 à 20%
• Stérilité ou diminution de fertilité, sans impuissance sexuelle ... 25 à 30%
• Stérilité avec Stérilité avec impuissance sexuelle (perte totale de la fonction sexuelle) ... 40%

L'expert tiendra compte pour fixer son évaluation dans le cadre des fourchettes proposées, de l'âge du blessé, du caractère plus ou moins complet du déficit, du vécu psychologique personnel et conjugal.

Chez la femme :

L'évaluation de l'incapacité résultant de séquelles gynécologiques et psychosexuelles sera faite en fonction du schéma suivant :

• Frigidité, dyspareunie ou toute autre perturbation psychosexuelle dont l'imputabilité aura pu être établie ... 10 à 20%
• Stérilité selon les possibilités de traitement par les techniques modernes de procréation médicalement assistée et selon l'âge ... 15 à 30%
• Perte totale de la fonction sexuelle (frigidité et stérilité) ... 40%
• Algies pelviennes imputables aux séquelles traumatiques ... 5 à 10%
• Fistules vésico-vaginales, fistules récto-vaginales ... 10 à 30%