Le ministre de la santé,
Vu la constitution,
Vu le décret n° 74-1064 du 28 novembre 1974, relatif à la définition de la mission et des attributions du ministère de la santé,
Vu le décret n° 81-793 du 9 juin 1981, portant organisation des services de l'administration centrale du ministère de la santé, ensemble les textes qui l'ont modifié ou complété et notamment le décret n° 2014-3939 du 24 octobre 2014,
Vu le décret n° 93-982 du 3 mai 1993, fixant le cadre général de la relation entre l'administration et ses usagers, ensemble les textes qui l'ont modifié ou complété et notamment le décret n° 2010-1882 du 26 juillet 2010,
Vu le décret n° 93-1880 du 13 septembre 1993, relatif au système d'information et de communication administrative,
Vu le décret n° 94-1692 du 8 août 1994, relatif aux imprimés administratifs, tel que complété par le décret n° 2006-2967 du 13 novembre 2006,
Vu le décret n° 2010-1668 du 5 juillet 2010, fixant les attributions et l'organisation des directions régionales de la santé,
Vu le décret n° 2014-4775 du 29 décembre 2014, portant changement d'appellation des services et des établissements publics relevant du ministère de la santé,
Vu le décret Présidentiel n° 2015-35 du 6 février 2015, portant nomination du chef du gouvernement et de ses membres,
Vu l'arrêté du Premier ministre du 18 janvier 1996, relatif aux spécifications techniques de l'enregistrement des imprimés administratifs, tel que modifié par l'arrêté du 8 avril 1997,
Vu l'arrêté du ministre de la santé publique du 15 mai 1996, fixant le plan de mise à niveau du ministère de la santé publique, tel que modifié par l'arrêté du 29 octobre 1997,
Vu l'arrêté du ministre de la santé publique du 9 septembre 2004, portant révision de la liste des imprimés administratifs spécifiques aux services du ministère de la santé publique et aux établissements publics à caractère administratif qui en relèvent, tel que complété et modifié par l'arrêté du 18 mai 2006 et l'arrêté du 1er septembre 2007,
Vu l'avis de la commission nationale des imprimés administratifs.
Arrête :
Article premier - La liste des imprimés administratifs spécifiques aux services du ministère de la santé et aux établissements publics à caractère administratif qui en relèvent, fixée par l'arrêté susvisé du 9 septembre 2004, est révisée comme suit :
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | Numéro d'enregistrement |
|---|---|---|
| La relation de l'administration avec ses usagers | Carte de soins gratuits | 20-1.001-09 |
| Carte de soins tarif réduit | 20-1.002-09 | |
| Attestation de présence à l'hôpital | 20-1.003-00 | |
| Attestation d'hospitalisation | 20-1.004-00 | |
| Laissez-passer de visite | 20-1.005-00 | |
| Autorisation de sortie provisoire | 20-1.006-00 | |
| Aveu de refus du traitement | 20-1.007-00 | |
| Billet de sortie | 20-1.008-00 | |
| Attestation de séjour à l'hôpital | 20-1.009-00 | |
| Demande d'hospitalisation d'un malade par un tiers | 20-1.010-00 | |
| Carte de rendez-vous (A) | 20-1.011-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | Numéro d'enregistrement |
|---|---|---|
| Carte de rendez-vous (B) | 20-1.012-00 | |
| Engagement de paiement | 20-1.013-00 | |
| Attestation de naissance | 20-1.014-00 | |
| Certificat médical prénuptial | 20-1.015-00 | |
| Aveu d'abandon d'un nouveau-né | 20-1.016-00 | |
| Certificat médical de décès | 20-1.017-00 | |
| Ordonnance médical spécifique aux pèlerins | 20-1.018-00 | |
| Demande d'analyse médicale pour les pèlerins | 20-1.019-00 | |
| Certificat médical d'aptitude au pèlerinage | 20-1.020-00 | |
| Carte de donneur de sang | 20-1.021-06 | |
| Carte de groupe sanguin | 20-1.022-00 | |
| Diplôme spécial des donneurs de sang | 20-1.023-00 | |
| Carte professionnelle de libre exercice (profession paramédicale) | 20-1.025-07 | |
| Certificat de validité d'un véhicule de transport sanitaire | 20-1.026-07 | |
| Engagement de disponibilité | 20-1.033-00 | |
| Certificat médical (A) | 20-1.034-01 | |
| Certificat médical (B) | 20-1.035-01 | |
| Certificat médical d'hébergement au foyer universitaire | 20-1.036-01 | |
| Certificat médical initial | 20-1.037-01 | |
| Certificat médical initial des accidents de travail et des maladies professionnelles | 20-1.038-01 | |
| Attestation scolaire | 20-1.039-01 | |
| Enquête d'évaluation de la célébration de la journée de santé aux établissements préscolaires | 20-1.043-01 | |
| Fiche d'examen d'un candidat pour le pèlerinage | 20-1.044-01 | |
| Fiche de liaison du partenaire sexuel | 20-1.045-01 | |
| Enquête sanitaire à propos d'un cas d'infection par le VIH | 20-1.046-01 | |
| Registre de suivi | 20-1.047-01 | |
| Fiche de donneur | 20-1.048-01 | |
| Déclaration de refus d'adhésion au programme de transfusion autologue programmée | 20-1.049-01 | |
| Engagement d'adhésion au programme de transfusion autologue programmée | 20-1.050-01 | |
| Fiche de renseignements relative à l'exercice d'une profession médicale ou paramédicale par un étranger | 20-1.051-02 | |
| Attestation de dépôt d'un cahier des charges | 20-1.052-02 | |
| Déclaration sur l'honneur | 20-1.053-02 | |
| Demande d'autorisation d'exploitation d'une officine de détail | 20-1.054-02 | |
| Demande d'exploitation d'un laboratoire privé d'analyses médicales | 20-1.055-02 | |
| Fiche de renseignements spécifique à un distributeur local des produits de diagnostic de laboratoire et les circonstances d'emmagasinement | 20-1.056-02 | |
| Attestation de validité de l'usage médical des équipements de laboratoire importés | 20-1.057-02 | |
| Demande d'abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants | 20-1.058-02 | |
| Fiche de renseignements | 20-1.059-02 | |
| Demande de modification d'abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants (intégration de nouveaux agents) | 20-1.060-02 |
| Domaine d’utilisation | Intitulé de l’imprimé | Numéro d’enregistrement |
|---|---|---|
| Demande de modification d’abonnement à la dosimétrie de rayonnements ionisants (cessation d’abonnement) | 20-1.061-02 | |
| Fiche de renseignements médicaux pour le niveau préscolaire | 20-1.062-02 | |
| Fiche de renseignements médicaux pour les élèves de la 1ère année de l’enseignement de base | 20-1.063-02 | |
| Fiche de renseignements sanitaires pour les élèves du 2ème cycle de l’enseignement de base et du secondaire | 20-1.064-02 | |
| Fiche de renseignements médicaux (étudiant) | 20-1.065-07 | |
| Demande d’autorisation relative à un équipement émetteur de rayon X | 20-1.066-04 | |
| Demande d’autorisation relative à une source radioactive | 20-1.067-04 | |
| Demande d’étude ou contrôle | 20-1.068-04 | |
| Demande d’analyse radiologique | 20-1.069-04 | |
| Attestation sanitaire d’utilisation des matériaux et objets destinés à être mis en contact avec les denrées alimentaires | 20-1.070-06 | |
| Carte de vaccination (L.A.R.3) | 20-1.071-06 | |
| Engagement | 20-1.072-07 | |
| Déclaration sur l’honneur (Exercice d’une activité privée complémentaire) | 20-1.073-07 | |
| Certificat de prise en charge des frais de soins | 20-1.074-08 | |
| Récépissé | 20-1.075-08 | |
| Diplôme national de licence appliquée | 20-1.076-10 | |
| Demande d’obtention d’un diplôme de fin d’études ou d’un relevé de notes | 20-1.077-10 | |
| Déclaration pour l’exercice d’une activité au domaine de désinfectants produits localement | 20-1.078-10 | |
| Déclaration pour l’exercice d’une activité au domaine des pesticides à usage de santé publique | 20-1.079-10 | |
| Déclaration d’exercice de la profession d’orthophoniste de libre pratique | 20-1.080-14 | |
| Déclaration d’exercice de la profession d’orthoptiste de libre pratique | 20-1.081-14 | |
| Bon de prélèvement d’échantillons n°……/…… | 20-1.082-14 | |
| La relation entre les services du ministère | Billet d’admission à l’hôpital | 20-2.001-00 |
| Fiche médicale | 20-2.002-00 | |
| Billet d’inscription d’un malade hospitalisé | 20-2.003-00 | |
| Billet de transfert des malades victimes des accidents du travail et des maladies professionnelles | 20-2.004-00 | |
| Cas de naissance hors mariage | 20-2.005-00 | |
| Statistiques mensuelles des naissances hors mariage | 20-2.006-00 | |
| Billet d’hospitalisation à la demande d’un tiers | 20-2.007-00 | |
| Billet d’hospitalisation d’office | 20-2.008-00 | |
| Registre d’hospitalisation à la demande d’un tiers | 20-2.009-00 | |
| Registre d’hospitalisation d’office | 20-2.010-00 | |
| Déclaration d’une maladie transmissible ou d’un décès qui en résulte | 20-2.011-00 | |
| Rapport des activités du service régional d’hygiène de……au mois de…… | 20-2.012-00 |
| Domaine d’utilisation | Intitulé de l’imprimé | Numéro d’enregistrement |
|---|---|---|
| Rapport trimestriel des activités d’hygiène à l’hôpital……… | 20-2.013-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire | 20-2.014-00 | |
| Fiche de contrôle de la cuisine et de la chaîne alimentaire | 20-2.015-00 | |
| Fiche de prélèvement d’un échantillon des denrées alimentaires | 20-2.016-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire dans un restaurant | 20-2.017-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire dans une boulangerie | 20-2.018-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire dans une pâtisserie | 20-2.019-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire dans un café | 20-2.020-00 | |
| Fiche de contrôle sanitaire dans un bain maure | 20-2.021-00 | |
| Fiche technique château d’eau | 20-2.022-00 | |
| Fiche technique eaux de sources captées | 20-2.023-00 | |
| Fiche technique puits public | 20-2.024-00 | |
| Fiche technique fontaine | 20-2.025-00 | |
| Registre de consultations externes | 20-2.026-04 | |
| Registre de consultations d’urgences | 20-2.027-01 | |
| Billet de transfert d’un malade | 20-2.028-01 | |
| Rapport sur un cas transféré | 20-2.029-01 | |
| Fiche spécifique à un service de maternité | 20-2.030-01 | |
| Fiche spécifique à un point de rassemblement | 20-2.031-01 | |
| Enquête d’évaluation de la célébration de la semaine maghrébine de la santé scolaire dans l’école primaire | 20-2.032-01 | |
| Enquête d’évaluation de la journée de la santé universitaire dans chaque établissement | 20-2.033-01 | |
| Enquête d’évaluation de l’action éducative au milieu scolaire pour la lutte anti-scorpionique dans les écoles primaires | 20-2.034-01 | |
| Attestation de perte de la fiche médicale scolaire | 20-2.035-01 | |
| Fiche d’information sanitaire hebdomadaire | 20-2.036-01 | |
| Modèle d’exploration épidémiologique des nouveaux cas de bilharziose | 20-2.037-01 | |
| Rapport mensuel du contrôle environnemental de la leishmaniose cutanée | 20-2.038-01 | |
| Fiche de suivi de l’état environnemental de la leishmaniose cutanée | 20-2.039-01 | |
| Tableau de déclaration mensuelle des maladies sexuellement transmissibles conformément au régime instantané | 20-2.040-01 | |
| Rapport mensuel des activités d’exploration épidémiologique et la lutte anti-champignons | 20-2.041-01 | |
| Relevé mensuel de dépistage sanitaire de groupe | 20-2.042-01 | |
| Rapport mensuel d’activité du programme national de lutte contre les teignes | 20-2.043-01 | |
| Rapport mensuel d’activité des laboratoires (programme national de lutte contre les teignes) | 20-2.044-01 | |
| Rapport mensuel d’activité du programme national de lutte anti-gale | 20-2.045-01 |
| Domaine d’utilisation | Intitulé de l’imprimé | Numéro d’enregistrement |
|---|---|---|
| Rapport mensuel de l’activité du programme national de lutte anti-scorpionique | 20-2.046-01 | |
| Demande de produits sanguins | 20-2.047-01 | |
| Bordereau de prélèvement du sang | 20-2.048-01 | |
| Fiche transfusionnelle | 20-2.049-01 | |
| Transfusion autologue programmée | 20-2.050-01 | |
| Registre transfusionnel | 20-2.051-01 | |
| Registre de gestion des produits sanguins | 20-2.052-01 | |
| Registre d’approvisionnement périodique en médicaments | 20-2.053-04 | |
| Registre d’enquêtes pour information du décès d’une mère | 20-2.054-06 | |
| Carnet d’enquête pour notification d’un décès d’une femme à l’âge de procréation (15-49 ans) | 20-2.055-06 | |
| Registre de suivi de la mortalité des femmes à l’âge de procréation (15-49 ans) | 20-2.056-06 | |
| Registre de soins de la rage (L.A.R.1) | 20-2.057-06 | |
| Rapport mensuel du programme national de lutte contre la rage (L.A.R.2) | 20-2.058-06 | |
| Fiche de vaccination contre la rage (L.A.R.4) | 20-2.059-06 | |
| Attestation d’opposition ou non opposition au prélèvement d’organes et de tissus humains | 20-2.060-06 | |
| Registre d’opposition au prélèvement d’organes et de tissus humains | 20-2.061-06 | |
| Procès-verbal de constatation d’infraction sanitaire n°.../... | 20-2.062-14 | |
| Procès-verbal de prélèvement d’échantillons n°.../... | 20-2.063-14 | |
| Procès-verbal de saisie provisoire n°.../... | 20-2.064-14 | |
| Procès-verbal de saisie n°.../... | 20-2.065-14 | |
| Rapport d’audition n°.../... | 20-2.066-14 | |
| Fiche de scellage d’échantillons | 20-2.067-14 | |
| Procès-verbal de destruction n°.../... | 20-2.068-14 | |
| La relation avec les services d’un autre ministère | Demande d’inhumation d’un organe humain | 20-3.001-00 |
| Carte de protection sanitaire | 20-3.002-00 | |
| Attestation de réussite à l’examen national de spécialité en médecine | 20-3.003-00 | |
| Diplôme de médecin spécialiste | 20-3.004-00 |
Art 2 - Est abrogé l’arrêté du 9 septembre 2004 susvisé.
Art 3 - Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 31 décembre 2015.
Le ministre de la santé
Saïd Aïdi
Vu
Le Chef du Gouvernement
Habib Essid