قرار من وزير الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج مؤرخ في 21 جويلية 2009 يتعلق بضبط نموذج ملف طبي ونموذج بطاقة المراقبة الطبية الخاصة ونموذج بطاقة التأهل للعمل.

إن وزير الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج، بعد الإطلاع على مجلة الشغل الصادرة بالقانون عدد 27 لسنة 1966 المؤرخ في 30 أفريل 1966 وعلى جميع النصوص التي نقحتها أو تممتها وخاصة القانون عدد 62 لسنة 1996 المؤرخ في 15 جويلية 1996 وبالخصوص على الفصل 2 153 من هذه المجلة، وعلى الأمر عدد 1985 لسنة 2000 المؤرخ في 12 سبتمبر 2000 المتعلق بتنظيم وسير عمل مصالح طب الشغل وخاصة الفصول 10 و 11 و 34 منه،

قرّر ما يلي :

الفصل الأول يضبط نموذج الملف الطبي ونموذج بطاقة المراقبة الطبية الخاصة ونموذج بطاقة التأهل للعمل المنصوص عليهم بالفصول 10 و11 و34 من الأمر المشار إليه أعلاه عدد 1985 لسنة 2000 المؤرخ في 12 سبتمبر 2000 طبقا للملاحق أعداد 1 و 2 و 3 المصاحبة لهذا القرار.

الفصل 2 يحفظ الملف الطبي وبطاقة المراقبة الطبية الخاصة المرفقة لمدة لا تقل عن عشر سنوات، بعد مغادرة العامل المؤسسة بصفة نهائية.

وفي حالة تعرض العامل لخطر مرض مهني يتجاوز أجل التكفل بعلاجه عشر سنوات، يحفظ الملف الطبي وبطاقة المراقبة الطبية الخاصة لمدة لا تقل عن أجل التكفل بهذا العلاج المبين بجدول من جداول الأمراض المهنية.

وفي صورة توقف نشاط مصلحة طب الشغل نهائيا، تسلم الملفات وبطاقات المراقبة الطبية الخاصة إلى تفقدية طب الشغل المختصة ترابيا مع أخذ الاحتياطات اللازمة للحفاظ على السر المهني.

الفصل 3 ينشر هذا القرار بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية. تونس في 21 جويلية 2009.

وزير الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج

علي الشاوش

اطلع عليه

الوزير الأول

محمد الغنوشي

ملحق عدد 1

المؤسسة التي ينتمي إليها العامل : ... | صورة | شمسية

...

ملف طبي

تطبيقا لأحكام الفصلين 10 و 34 من الأمر عدد1985 لسنة 2000 المؤرخ في 12 سبتمبر 2000

المتعلق بتنظيم وسير عمل مصالح طب الشغل

رقم الملف ...

التعريف بالعامل

الاسم واللقب : ... تاريخ الولادة ومكانها : ... رقم التسجيل بالصندوق الوطني : ... رقم التسجيل بالمؤسسة : ... رقم العنوان : ... الترقيم البريدي : ...

مؤهلات العامل

المستوى التعليمي والشهادات : ... المهنة : ... مركز العمل : ... تاريخ الانتداب : ...

المهنة / مركز العمل | اسم المؤسسة وعنوانها | الفترة: من ... إلى ...

السوابق المرضية

سوابق طبية : ... سوابق جراحية : ... سوابق تناسلية نسائية : ... سوابق وراثية أو عائلية : ...

العادات :

تدخين : ... استهلاك كحول : ... استهلاك أدوية أو عقاقير : ...

التلاقيح :

لقاح ضد | تاريخ أول تلقيح | تاريخ ثاني تلقيح | تاريخ ثالث تلقيح | تاريخ آخر تذكير

مرض السل

مرض الكزاز

التهاب الكبد الفيروسي ...

أمراض أخرى ...

الفحص الطبي الأول

اسم ولقب طبيب الشغل :

تاريخ الفحص :

الوزن : ... الطول : ...

عن قرب عن بعد

قياسات البدن : | البصر : | العين اليمنى : | ... | ...

العين اليسرى : | ... | ...

السمع : | - الأذن اليمنى : ... | الأذن اليسرى : ...

الفم والأسنان :

الجلد والأغشية :

الجهاز الحركي :

الجهاز التنفسي :

القلب والأوعية : | النبض : ... | الضغط الدموي : ...

البطن :

الجهاز التناسلي والبولي :

الغدد الصماء :

الجهاز العصبي :

الفحوصات التكميلية ( دموية، إشعاعية، تسممية..) :

نتيجة الفحص الطبي :

الاستنتاجات بخصوص التأهل المهني :

(cid:129) مؤهل لمركز العمل ( بيانه) : ... (cid:129) مؤهل لمركز العمل (بيانه) : ... بشرط (بيان هذا الشرط) ... (cid:129) غير مؤهل لمركز العمل (بيان مركز العمل والإجراءات المتخذة) : ... (cid:129) غير مؤهل بصفة نهائية لأي مركز عمل بالمؤسسة : ...

الفحوصات الطبية اللاحقة

الفحص الطبي : | الدوري، | الفحص الطبي : | الدوري،

عند استئناف العمل، | التلقائي | عند استئناف العمل، | التلقائي

الفحص الطبي : الدوري، عند استئناف العمل، التلقائي

الفحوصات الطبية اللاحقة

الفحص الطبي : | الدوري، | الفحص الطبي : | الدوري،

عند استئناف العمل، | التلقائي | عند استئناف العمل، | التلقائي

الفحص الطبي : الدوري، عند استئناف العمل، التلقائي

الفحوصات الطبية اللاحقة

الفحص الطبي : | الدوري، | الفحص الطبي : | الدوري،

عند استئناف العمل، | التلقائي | عند استئناف العمل، | التلقائي

الفحص الطبي : الدوري، عند استئناف العمل، التلقائي

فترة العمل

من ... إلى ... من ... إلى ... من ... إلى ... من ... إلى ...

مراكز العمل السابقة

وصف مركز العمل طبيعة الخطر المهني

حوادث الشغل التي تعرض لها

تاريخ وقوع الحادث | سبب الحادث | طبيعة الإصابة | موقع الإصابة | مدة التوقف عن العمل

الأمراض المهنية والأمراض ذات الصبغة المهنية التي أصيب بها

رقم جدول | تاريخ اكتشاف | مدة التوقف

اسم المرض العنصر المسبب

المرض المهني | المرض | عن العمل

ملحق عدد 2

بطاقة مراقبة طبية خاصة

تطبيقا لأحكام الفصلين 10 و34 من الأمر عدد 1985 لسنة 2000

المؤرخ في 12 سبتمبر 2000 المتعلق بتنظيم وسير عمل مصالح طب الشغل

رقم الملف الطبي ... تاريخ إعداد البطاقة ...

1 التعريف بالعامل

الاسم : . ... اللقب : ... تاريخ الولادة ومكانها : ... رقم الانخراط بالصندوق الوطني : ...

2 أسباب المتابعة الطبية الخاصة

لا

لا

عامل عمره دون 18 سنة عامل معوق

امرأة حامل أو مرضعة عامل مصاب بمرض مزمن

أعمال من شأنها أن تعرض بصفة خاصة لحوادث الشغل

لا

أعمال تعرض لأخطار الأمراض المهنية

3 دراسة مكان العمل ووصف مهمة العمل المعتادة

1 3 دراسة مكان العمل

1 1 3 خصائص مكان العمل (الموقع، الموصلية، المعدات المستعملة، المواد المستعملة ... )

... ... ... ...

2 1 3 دراسة إرقونومية لعوامل بيئة العمل (الإضاءة، الحرارة، الأغبرة، مواد كيميائية مؤذية ... )

... ... ... ... ...

2 3 وصف مهمة العمل المعتادة

... ... ...

4 وصف الأخطار المهنية وتقييمها

1 4 وصف أهم أخطار حوادث الشغل

... ... ...

2 4 بيان جدول (أو جداول) الأمراض المهنية والعناصر المسببة لهذه الأمراض

... ... ...

3 4 تقييم التعرض للخطر مع بيان تاريخ أخذ العينة أو التحليل عند الاقتضاء

... ... ...

5 المتابعة الطبية الخاصة للعامل

طبيعة الفحص اسم طبيب الشغل تاريخ الفحص نتائج الفحص

(سريري، بيولوجي، تسممي...) ولقبه وإمضاؤه

6 الإجراءات المتخذة في مجال الوقاية

... ... ... ... ... ...

ملحق عدد 3

بطاقة التأهل للعمل

تطبيقا لأحكام الفصلين 11 و 34 من الأمر عدد 1985 لسنة 2000 المؤرخ في 12 سبتمبر 2000

المتعلق بتنظيم وسير عمل مصالح طب الشغل

1 المؤسسة

التسمية : ... العنوان : ... نوع النشاط : ... رقم الانخراط بالصندوق الوطني : ...

2 العامل

الاسم واللقب : ... تاريخ الولادة ومكانها : ... العنوان : ... رقم التسجيل بالصندوق الوطني : ... المؤهلات المهنية : ... تاريخ الانتداب : ... مركز العمل : ...

3 الفحص الطبي عند الانتداب

إني الممضي أسفله : ... طبيب (ة) الشغل، أشهد بأن العامل المسمى أعلاه :

لا

مؤهل لمركز العمل (بيانه) ...

لا

مؤهل مع تهيئة مركز العمل (بيانه) ... ...

لا

مؤهل بعد تغيير مركز العمل (بيانه) ...

لا

غير مؤهل بصفة مؤقتة لمركز العمل (بيان الفترة) ...

لا

غير مؤهل نهائيا لأي مركز عمل بالمؤسسة ...

إمضاء طبيب الشغل

4 الفحوصات الطبية اللاحقة

تاريخ الفحص الطبي وطبيعته

( د الدوري، إ عند استئناف العمل، | الاستنتاجات حول التأهل للعمل | اسم طبيب الشغل ولقبه إمضاؤه

ت التلقائي)

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...

...

□ ...

...