---------------

الديوان الوطني للحماية المدنية

---------------

الإدارة الجهوية للحماية المدنية ...

فرقة الحماية المدنية ب ...

ططللبب ششههااددةة االلووققااييةة

--------------

بطاقة إرشادات

-------

طلب الحصول على شهادة الوقاية طلب تجديد شهادة الوقاية

I – بيانات تخص طالب الشهادة(*) :

شخص طبيعي :

(cid:2) الإسم ... اللقب ... الهاتف/الفاكس ... (cid:2) تاريخ الولادة ... مكانها ...

(cid:2) | رقم بطاقة التعريف الوطنية/ جواز سفر | مسلمة ب ... بتاريخ ...

العنوان : الشارع / النهج ... عدد ... المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي :

البريد الإلكتروني : ... شخص معنوي :

(cid:2) اسم المؤسسة ... نوع المؤسسة ... (cid:2) نشاطها ... الهاتف/الفاكس ... مقرها الإجتماعي : الشارع / النهج ... عدد ... . المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي :

(cid:2) الممثل القانوني :

(cid:2) الإسم ... اللقب ... (cid:2) تاريخ الولادة ... مكانها ...

(cid:2) | رقم بطاقة التعريف الوطنية/ جواز سفر | مسلمة ب ... بتاريخ ...

(cid:2) البريد الإلكتروني : ...

II – بيانات تخص البناية (*):

(cid:2) العنوان : الشارع / النهج ... عدد ... المعتمدية ... الولاية ... الترقيم البريدي :

(cid:2) المساحة الجملية ... المساحة المغطاة ... (cid:2) وجه التصرف في البناية ... (cid:2) نوع البناية (*) : معدة للسكنى من النوع ... معدة لإستقبال العموم من النوع ... ومن الصنف ... ذات العلو المرتفع من النوع ... محتوية على مؤسسة خطرة أو مخلة بالصحة أو مزعجة من الصنف ... متمثلة في ... يشهد الممضي أسفله بصحة البيانات المصرح بها أعلاه حرر ب ... في ... إمضاء الطالب

( 1 ) وضع علامة (X) في الخانة المناسبة.

الجمهورية التونسية