عدد ............/.....
شهادة الوقاية
(الفصل 54 من مجلة السلامة والوقاية من أخطار الحريق والإنفجار والفزع بالبنايات)
إعتمادا على الوثائق المضمنة بالملف المقدم للغرض وعلى تقرير المعاينة المجراة من قبل مصالح الحماية المدنية المؤرخ في ........................... تحت عدد ...........................
يشهد المدير الجهوي للحماية المدنية بـ ............................................................ أن البناية الكائنة بـ شارع/ نهج ............................................................ عدد ...........................
المعتمدية .................................... الولاية .................................... الترقيم البريدي: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
☐ المعدة للسكنى من النوع ...........................................................................
☐ المعدة لإستقبال العموم من النوع ............................. ومن الصنف ...........................
☐ ذات العلو المرتفع من النوع ...........................................................................
☐ المحتوية على مؤسسة خطرة أو مخلة بالصحة أو مزعجة من الصنف ............................. والمتمثلة في ...........................................................................
تستجيب لكافة قواعد وتدابير السلامة والوقاية من أخطار الحريق والإنفجار والفزع.
سلمت هذه الشهادة بطلب من السيد(ة) ............................................................
القاطن(ة) بـ ............................................................
صاحب(ة) بطاقة التعريف الوطنية/جواز سفر رقم ................... المسلمة بـ ................... بتاريخ ...................
في حق: ☐ نفسه. ☐ مؤسسة: ............................................................ بوصفه الممثل القانوني لها.
تبقى هذه الشهادة صالحة إلى غاية ............................................................
حررت بـ ........................... في ...........................
ملاحظة: يجب تجديد هذه الشهادة في الآجال وطبقا للصيغ والشروط المنصوص عليها بالتشريع الجاري به العمل لتفادي التتبعات الجزائية.
ص 3177تاري خ رقم
ع/ر | إيداع | وصل
الطلب الإيداع
ع دد 79
أنموذج دفتر يتعلق بعمليات تسليم شهادات الوقاية
إسم ولقب طالب الشهادة | عنوان البناية | صنف / نوع البناية ونشاطها
ص 3178تقرير المعاينة | تقرير زيارة المتابعة | وصل خلاص
شهادة الوقاية تاريخ تسليم
الأولى | الأخير | الإتاوة | الملاحظات
الشهادة
ع دد | بتاريخ | ع دد | بتاريخ | ع دد | بتاريخ | ع دد | بتاريخ