Nom ou raison sociale de l'exportateur ……………………
Adresse : ………………………………………………………………
Titre d'exportation N° …………………………………………………
Autorisé le ………………………………………………………………
Montant rapatrié ……………………………………………………
en devises ………………………………………………………………
en dinars ………………………………………………………………
Date de l'expédition des marchandises …………………………………………
Date du rapatriement du produit de l'exportation ………………………………
Somme à porter au crédit du compte E.F.AC. de l'exportateur : ………………………………………………………………
Signature et cachet de l'Intermédiaire
Agréé domiciliataire du dossier d'exportation
Destinataire :
(Intermédiaire Agréé chez lequel est tenu le compte E.F.AC).
p. 364ANNEXE N° 2
RAISON SOCIALE DE L'INTERMEDIAIRE AGREE
Agence
DECOMPTE ANNUEL ALLOCATION POUR VOYAGES D'AFFAIRES