Le ministre des affaires sociales,
Vu le décret n° 75-775 du 30 octobre 1975, fixant les attributions du ministère des affaires sociales,
Vu le décret n° 94-1692 du 8 août 1994, relatif aux imprimés administratifs et notamment son article 16,
Vu le décret n° 96-269 du 14 février 1996, portant organisation du ministère des affaires sociales,
Vu l'arrêté du 14 mai 1996, fixant le plan de mise à niveau du ministère des affaires sociales, tel que modifié par l'arrêté du 17 octobre 1998,
Vu l'arrêté du 12 novembre 1996, fixant la liste des imprimés administratifs utilisés par les services du ministère des affaires sociales et des établissements sous tutelle,
Vu l'avis de la commission nationale des imprimés administratifs.
Arrête :
Article premier. – La liste des imprimés administratifs spécifiques aux services du ministère des affaires sociales et aux établissements publics à caractère administratif qui en relèvent, telle qu'elle a été fixée par l'arrêté susvisé du 12 novembre 1996, est révisée comme suit :
p. 649| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| Solidarité et Développement Social | - Etude de la situation sociale d'un handicapé . | 21-01.01-00 |
| -Procès-verbal de la réunion de la commission régionale des handicapés (Demande de carte d'handicapé). | 21-01.02-00 | |
| - Certificat médical : Handicap auditif. | 21-01.03-00 | |
| - Certificat médical : Handicap visuel. | 21-01.04-00 | |
| - Certificat médical : Handicap moteur. | 21-01.05-00 | |
| - Certificat médical : Handicap mental. | 21-01.06-00 | |
| - Carte d'handicapé . | 21-01.07-00 | |
| - Carte d'handicapé prioritaire . | 21-01.08-00 | |
| - Carte d'handicapé prioritaire avec accompagnateur. | 21-01.09-00 | |
| - Tableau Octroi des cartes d'handicapé . | 21-01.10-00 | |
| - Tableau Répartition des appareils roulants . | 21-01.11-00 | |
| - Tableau Dépenses de crédits relatif à l'acquisition d'appareillages . | 21-01.12-00 | |
| -Procès-verbal de la réunion de la commission régionale des handicapés (Demande D'appareillages). | 21-01.13-00 | |
| - Enquête relative aux famille nécessiteuses . | 21-01.14-00 | |
| -Questionnaire suivi du projet de promotion des familles nécessiteuses . | 21-01.15-00 | |
| -Demande de carte de soin à tarif réduit. | 21-01.16-00 | |
| - Enquête sociale : Questionnaire concernant les familles candidates au bénéfice de la carte de soin à tarif réduit . | 21-01.17-00 | |
| - Tableau Octroi des cartes de soin à tarif réduit . | 21-01.18-00 | |
| - Fiche technique : Programme de création de ressources de vie pour les handicapés aptes à travailler . | 21-01.19-00 | |
| -Dossier Demande d'indemnité au profit d'une association de protection des handicapés . | 21-01.20-00 | |
| Défense Sociale | - Fiche de renseignements concernant un établissement scolaire . | 21-02.01-00 |
| - Registre de prise en charge de cas (Programme d'action sociale scolaire) . | 21-02.02-00 | |
| -Fiche de programmation de l'activité de la cellule d'action sociale scolaire . | 21-02.03-00 | |
| -Grille d'évaluation et de reprogrammation (Programme d'action sociale scolaire) . | 21-02.04-00 | |
| -Fiche d'orientation (Programme d'action sociale scolaire) . | 21-02.05-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| -Dossier de l'élève (Programme d'action sociale scolaire ) . | 21-02.06-00 | |
| -Rapport trimestriel d'activité de la cellule d'action sociale scolaire . | 21-02.07-00 | |
| -Rapport annuel d'activité de la cellule d'action sociale scolaire . | 21-02.08-00 | |
| -Enquête sociale . | 21-02.09-00 | |
| -Tableau de rendement de l'activité d'insertion sociale et éducative des mineurs délinquants ( 1ère P. et 2ème P.) . | 21-02.10-00 | |
| -Tableau de rendement de l'activité d'insertion sociale et éducative des mineurs relaxés des centres de rééducation . | 21-02.11-00 | |
| -Tableau de rendement de l'activité d'insertion sociale et économique des prisonniers relaxés. | 21-02.12-00 | |
| Enseignement des Adultes | - Questionnaire Profil du centre et des apprenants . | 21-03.01-00 |
| - Questionnaire Profil des agents de terrain exerçant dans le centre ( Instituteurs - Formateurs - Animateurs ) . | 21-03.02-00 | |
| -Registre d'inscription des apprenants . | 21-03.03-00 | |
| -Registre des présences quotidiennes . | 21-03.04-00 | |
| -Rapport trimestriel sur l'activité du réseau local . | 21-03.05-00 | |
| -Rapport de visite de terrain . | 21-03.06-00 | |
| -Rapport d'inspection annuelle . | 21-03.07-00 | |
| -Questionnaire profil des centres , des bénéficiaires et des agents de terrain . | 21-03.08-00 | |
| -Demande de candidature aux examens du diplôme d'éducation sociale . | 21-03.09-00 | |
| -Liste des candidats au diplôme d'éducation sociale . | 21-03.10-00 | |
| -Procès-verbal de la réunion du jury du diplôme d'éducation sociale . | 21-03.11-00 | |
| -Attestation de présence . | 21-03.12-00 | |
| -Avis relatif à l'attribution d'une note d'inspection . | 21-03.13-00 | |
| -Diplôme d'éducation sociale . | 21-03.14-00 | |
| -Attestation de participation à un cycle de formation . | 21-03.15-00 | |
| -Attestation de mérite . | 21-03.16-00 | |
| -Contrat d'enseignement dans un centre d'enseignement des adultes . | 21-03.17-00 | |
| -Procès verbal de la sous- commission chargée des examens du certificat d'aptitude d'éducation sociale ( Matières pratique et orale ) . | 21-03.18-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| -Convention relative à l'emploi des instituteurs contractuels dans un centre d'enseignement des adultes. | 21-03.19-00 | |
| Sécurité Sociale | - Demande d'avis relatif au renouvellement de détachement d'un salarié . | 21-04.01-00 |
| - Notification de la décision de renouvellement de détachement d'un salarié . | 21-04.02-00 | |
| Travail | - Ordre de paiement relatif à l'achat de médailles de travail . | 21-05.01-00 |
| -Facture d'achat de médailles de travail . | 21-05.02-00 | |
| -Reçu de remise de médailles de travail . | 21-05.03-00 | |
| - Médaille de Travail . | 21-05.04-00 | |
| -Prix du travailleur exemplaire . | 21-05.05-00 | |
| - Prix du progrès social . | 21-05.06-00 | |
| - Questionnaire de candidature pour la médaille du travail . | 21-05.07-00 | |
| - Questionnaire de candidature pour le prix du travailleur exemplaire . | 21-05.08-00 | |
| - Questionnaire de candidature pour le prix du progrès social ( Associations et personnes) | 21-05.09-00 | |
| -Questionnaire de candidature pour le prix du progrès social ( Entreprises ) . | 21-05.10-00 | |
| Inspection du Travail et Conciliation | - Déclaration d'établissement . | 21-06.01-00 |
| - Transfert d'une requête . | 21-06.02-00 | |
| -Solde de tout compte. | 21-06.03-00 | |
| -Enquête à l'occasion du licenciement du représentant des travailleurs . | 21-06.04-00 | |
| -Mise en demeure préalable suite au constat d'infractions à la législation du travail . | 21-06.05-00 | |
| -Mise en demeure préalable à propos d'infraction aux dispositions de l'article 21 du code du travail . | 21-06.06-00 | |
| - Attestation de licenciement pour des raisons économiques ou techniques . | 21-06.07-00 | |
| - Autorisation de maintien en activité au delà de l'âge légal de retraite . | 21-06.08-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| -Autorisation de cumul d'une pension de retraite et d'un revenu fixe. | 21-06.09-00 | |
| - Autorisation exceptionnelle de prolongation de la durée du travail afin d'augmenter le volume de la production. | 21-06.10-00 | |
| -Autorisation exceptionnelle de prolongation de la durée du travail afin d'exécuter des travaux urgents. | 21-06.11-00 | |
| -Autorisation aux travailleurs d'effectuer des heures supplémentaires. | 21-06.12-00 | |
| - Autorisation individuelle aux enfants pour exécuter des travaux artistiques. | 21-06.13-00 | |
| - Autorisation individuelle aux enfants pour exécuter des travaux déterminés. | 21-06.14-00 | |
| - Autorisation individuelle d'emploi des enfants pendant la nuit. | 21-06.15-00 | |
| - Autorisation individuelle d'emploi des enfants la nuit dans des travaux artistiques. | 21-06.16-00 | |
| -Autorisation exceptionnelle d'emploi des femmes pendant la nuit suite à l'accord des parties sociales. | 21-06.17-00 | |
| - Autorisation exceptionnelle d'emploi des femmes pendant la nuit en cas d'absence d'accord entre les parties sociales. | 21-06.18-00 | |
| -Autorisation exceptionnelle d'emploi des femmes pendant la nuit suite sur demande de l'intéressée. | 21-06.19-00 | |
| - Procès-verbal pour défaut de création ou de renouvellement de la commission consultative d'entreprise ou des représentants des travailleurs. | 21-06.20-00 | |
| - Procès-verbal d'élection de la commission consultative d'entreprise ou des représentants des travailleurs. | 21-06.21-00 | |
| - Procès-verbal de désignation des représentants des travailleurs par tirage au sort. | 21-06.22-00 | |
| Inspection de la Médecine du Travail et des Maladies professionnelles | - Fiche de renseignements du médecin du travail. | 21-07.01-00 |
| - Fiche de renseignements concernant le service de médecine du travail d'établissement (ou d'entreprise). | 21-07.02-00 | |
| -Fiche de renseignements relative à un groupement inter-entreprises de médecine du travail. | 21-07.03-00 | |
| -Fiche de surveillance médicale spéciale. | 21-07.04-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| Institut de Santé Et de Sécurité Au Travail | -Fiche médicale . | 21-08.01-00 |
| -Demande de consultation médicale adressée par le médecin du travail à l'institut de santé et de sécurité au travail . | 21-08.02-00 | |
| -Demande d'analyse . | 21-08.03-00 | |
| -Certificat de présence à une consultation . | 21-08.04-00 | |
| -Certificat d'aptitude professionnelle . | 21-08.05-00 | |
| -Demande d'éducation ouvrière . | 21-08.06-00 | |
| -Demande d'inscription à un cycle de formation . | 21-08.07-00 | |
| -Fiche de renseignements relative aux formateurs . | 21-08.08-00 | |
| -Fiche de conférencier . | 21-08.09-00 | |
| -Attestation de participation à l'animation de journée d'information . | 21-08.10-00 | |
| -Attestation de participation à l'animation de journée de formation . | 21-08.11-00 | |
| -Attestation de stage . | 21-08.12-00 | |
| -Demande de recherche bibliographique . | 21-08.13-00 | |
| -Demande d'abonnement à la revue Santé et Sécurité au Travail . | 21-08.14-00 | |
| Centre Pilote D'Observation des Mineurs | -Fiche de renseignements . | 21-09.01-00 |
| -Rapport social . | 21-09.02-00 | |
| -Grille d'observation d'un enfant . | 21-09.03-00 | |
| -Rapport d'observation . | 21-09.04-00 | |
| -Rapport du psychologue . | 21-09.05-00 | |
| -Fiche de consultation médicale . | 21-09.06-00 | |
| -Mouvement des enfants au centre . | 21-09.07-00 | |
| -Registre des visites . | 21-09.08-00 | |
| Institut National de Protection de l'Enfance | -Enquête sociale . | 21-10.01-00 |
| -Fiche de suivi d'une enquête sociale . | 21-10.02-00 | |
| -Procès-verbal de la commission d'adoption, de tutelle officieuse et de placement familial . | 21-10.03-00 | |
| -Fiche d'admission d'un enfant . | 21-10.04-00 |
| Domaine d’utilisation | Intitulé de l’imprimé | N° d’enregistrement |
|---|---|---|
| - Reconnaissance d’abandon d’un nouveau - né . | 21-10.05-00 | |
| - Engagement de prise en charge d’un pupille de l’Etat dans le cadre du placement familial . | 21-10.06-00 | |
| - Rapport de suivi d’une famille gardant des enfants dans le cadre du placement familial . | 21-10.07-00 | |
| - Attestation de restitution d’un pupille de l’Etat placé chez une famille . | 21-10.08-00 | |
| - Engagement de prise en charge d’un pupille de l’Etat en vue de tutelle officieuse . | 21-10.09-00 | |
| - Rapport de suivi d’une famille gardant des enfants dans le cadre de tutelle officieuse. | 21-10.10-00 | |
| - Attestation de prise en charge d’un pupille de l’Etat à titre de placement familial ou de tutelle officieuse . | 21-10.11-00 | |
| -Engagement de prise en charge d’un pupille de l’Etat en vue d’adoption . | 21-10.12-00 | |
| - Rapport de surveillance d’un pupille de l’Etat placé chez une famille en attendant l’adoption . | 21-10.13-00 | |
| - Attestation de prise en charge d’un pupille de l’Etat à titre d’adoption . | 21-10.14-00 | |
| - Reconnaissance de restitution d’un nouveau – né . | 21-10.15-00 | |
| - Tableau de suivi de l’activité des unités de vie dans les associations . | 21-10.16-00 | |
| -Fiche de sortie d’un enfant . | 21-10.17-00 | |
| Institut de Promotion des Handicapés | - Attestation de présence. | 21-11.01-00 |
| - Certificat de scolarité. | 21-11.02-00 | |
| -Rapport de visite d’inspection. | 21-11.03-00 | |
| - Fiche de renseignements ( Formation continue et recyclage ) . | 21-11.04-00 | |
| - Mémoire d’évaluation d’un cycle de stage . | 21-11.05-00 | |
| - Fiche d’évaluation individuelle. | 21-11.06-00 | |
| -Dossier d’évaluation du stage . | 21-11.07-00 | |
| -Evaluation du rapport relatif à la formation pratique . | 21-11.08-00 | |
| -Attestation de réussite. | 21-11.09-00 | |
| - Diplôme d’éducateur polyvalent . | 21-11.10-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| Centre de Réadaptation Professionnelle des Handicapés Moteurs et Accidentés De la Vie KSAR -ESSAID | -Enquête sociale . | 21-12.01-00 |
| -Entretien préliminaire avec le stagiaire avant son entrée au centre . | 21-12.02-00 | |
| -Rapport de la commission d'admission au centre . | 21-12.03-00 | |
| - Engagement du stagiaire à respecter les exigences de la réadaptation et de l'insertion . | 21-12.04-00 | |
| - Tableau Contacts d'insertion professionnelle et de suivi . | 21-12.05-00 | |
| - Autorisation de sortie pendant l'horaire de la réadaptation . | 21-12.06-00 | |
| - Autorisation de sortie d'un stagiaire résidant au centre ( délivrée par le tuteur ) . | 21-12.07-00 | |
| -Certificat de présence . | 21-12.08-00 | |
| - Attestation provisoire de réadaptation professionnelle. | 21-12.09-00 | |
| - Attestation de réadaptation Professionnelle. | 21-12.10-00 | |
| - Données générales sur le stagiaire au centre. | 21-12.11-00 | |
| -Dossier d'insertion professionnelle et de suivi (I- Cahier du stagiaire . II – Fiche de suivi ) . | 21-12.12-00 | |
| Complexe Sanitaire et Educatif des Insuffisants Moteurs de Nabeul | -Certificat d'inscription . | 21-13.01-00 |
| - Demande de retrait d'inscription . | 21-13.02-00 | |
| - Dossier social . | 21-13.03-00 | |
| - Fiche d'évaluation éducative . | 21-13.04-00 | |
| - Fiche d'évaluation professionnelle. . | 21-13.05-00 | |
| -Certificat de présence . | 21-13.06-00 | |
| - Attestation d'éducation et de réadaptation professionnelle . | 21-13.07-00 | |
| - Fiche de suivi des sortants du complexe . | 21-13.08-00 | |
| Centre de Formation Professionnelle des Handicapés Sourds à Ksar Hélial | -Enquête sociale . | 21-14.01-00 |
| - Fiche d'évaluation éducative du stagiaire . | 21-14.02-00 | |
| - Fiche d'évaluation professionnelle du stagiaire . | 21-14.03-00 | |
| -Certificat de présence . | 21-14.04-00 | |
| - Attestation de formation Professionnelle . | 21-14.05-00 | |
| - Fiche de suivi des sortants du centre . | 21-14.06-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| Centre de Défense et d'Intégration Sociale Ettadhamen Douar -hicher | -Dossier psycho- social . | 21-15.01-00 |
| -Dossier social (relatif à un enfant délinquant). | 21-15.02-00 | |
| -Fiche signalétique concernant les enfants bénéficiaires des services éducatifs (I-Données relatives à l'enfant bénéficiaire . II-Fiche de Suivi ). | 21-15.03-00 | |
| -Fiche de consultation médicale et psychologique | 21-15.04-00 | |
| -Rapport de constat de la psychologie de l'enfant | 21-15.05-00 | |
| --Dossier social des cas menacés . | 21-15.06-00 | |
| -Présentation d'un cas (Enfance menacée). | 21-15.07-00 | |
| - Rapport de constat éducatif des types de comportement (Enfance menacée) . | 21-15.08-00 | |
| -Grille d'observation (Activité éducative) . | 21-15.09-00 | |
| - Degré de communication pendant les séances d'animation . | 21-15.10-00 | |
| - Fiche de renseignement judiciaire . | 21-15.11-00 | |
| Centre de Défense et d'Intégration Sociale d'Elmallassine | - Convocation du tuteur d'un mineur . | 21-16.01-00 |
| - Dossier social . | 21-16.02-00 | |
| -Certificat de d'inscription . | 21-16.03-00 | |
| -Certificat de présence . | 21-16.04-00 | |
| -Rapport sur la situation sociale spécifique. | 21-16.05-00 | |
| -Résultats de l'intervention . | 21-16.06-00 | |
| -Fiche de présentation d'un cas au psychiatre . | 21-16.07-00 | |
| - Rapport du psychiatre . | 21-16.08-00 | |
| -Rapport du psychologue ( entretien approfondi ) . | 21-16.09-00 | |
| -Rapport du psychologue ( entretien complémentaire ) . | 21-16.10-00 | |
| -Rapport final du psychologue . | 21-16.11-00 |
| Domaine d'utilisation | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|
| Centre de Défense et d'Intégration Sociale de Kairouan | - Dossier social. | 21-17.01-00 |
| - Résultats de l'intervention . | 21-17.02-00 | |
| -Enquête sociale . | 21-17.03-00 | |
| -Dossier social relatif aux cas d'insertion . | 21-17.04-00 | |
| - Fiche de suivi . | 21-17.05-00 | |
| -Enquête sociale relative aux prisonniers relaxés. | 21-17.06-00 | |
| -Fiche d'entretien d'exploration générale . | 21-17.07-00 | |
| - Fiche de renseignements suite à un entretien individuel . | 21-17.08-00 | |
| -Fiche d'entretien d'exploration ( Désaccord conjugal ) . | 21-17.09-00 | |
| -Fiche d'entretien d'exploration ( Enfant souffrant de perturbations) . | 21-17.10-00 | |
| -Rapport du psychologue (Entretien approfondi) . | 21-17.11-00 | |
| -Rapport du psychologue (Entretien complémentaire) . | 21-17.12-00 | |
| -Rapport final du psychologue . | 21-17.13-00 | |
| Centre de Défense Et d'Intégration Sociale de Sfax | - Dossier social (personne visée par l'enquête et sa famille). | 21-18.01-00 |
| -Enquête sociale relative aux prisonniers relaxés . | 21-18.02-00 | |
| - Enquête sociale relative aux élèves renvoyés . | 21-18.03-00 | |
| - Fiche d'entretien préliminaire . | 21-18.04-00 | |
| - Fiche de consultation psychologique . | 21-18.05-00 |
Art.2. – L'arrêté du 12 novembre 1996, susvisé, est abrogé.
Art. 3. – Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 15 mars 2001.
Le Ministre des Affaires Sociales
Hédi M'henni
Vu
Le Premier Ministre
Mohamed Ghannouchi