Le ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l'étranger,
Vu le code du travail promulgué par la loi n° 66-27 du 30 avril 1966 et l'ensemble des textes qui l'ont modifié ou complété et notamment la loi n° 96-62 du 15 juillet 1996 et particulièrement l'article 153-2 de ce code,
Vu le décret n° 2000-1985 du 12 septembre 2000, portant organisation et fonctionnement des services de médecine du travail et notamment ses articles 10, 11 et 34.
Arrête :
Article premier - Le modèle de dossier médical, le modèle de fiche de surveillance médicale spéciale et le modèle de fiche d'aptitude au travail, prévus aux articles, 10, 11 et 34 du décret susvisé n° 2000-1985 du 12 septembre 2000, sont fixés conformément aux annexes n° 1, 2 et 3 jointes au présent arrêté.
Art. 2 - Le dossier médical et la fiche de surveillance médicale spéciale jointe à ce dossier sont conservés pendant une durée de dix ans au minimum, après que le travailleur ait quitté définitivement l'entreprise.
En cas d'exposition au risque d'une maladie professionnelle dont le délai de prise en charge est supérieur à dix ans, le dossier médical et la fiche de surveillance médicale spéciale du travailleur sont conservés pendant une période dépassant ce délai de prise en charge tel qu'il est prévu dans l'un des tableaux de maladies professionnelles.
En cas de cessation de l'activité du service de médecine de travail, les dossiers médicaux et les fiches de surveillance médicale spéciale des travailleurs sont transmis à l'inspection médicale du travail territorialement compétente, tout en prenant soin de sauvegarder le secret professionnel.
Art. 3 - Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 21 juillet 2009.
Le ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l'étranger
Ali Chaouch
Vu
Le Premier ministre
Mohamed Ghannouchi
Annexe n° 1
l’entreprise à laquelle appartient le travailleur
DOSSIER MEDICAL
En application des articles 10 et 34 du décret n° 2000-1985 du 12 septembre 2000
portant organisation et le fonctionnement des services de médecine du travail
N° du dossier
photo
IDENTIFICATION DU TRAVAILLEUR
Nom et Prénom... Matricule à l’entreprise...
Date et lieu de naissance... /... /... à...
N° de la matricule à la Caisse nationale de...
Adresse... code postal...
QUALIFICATIONS DU TRAVAILLEUR
Niveau d’études et diplômes...
Profession... Poste du travail... Date de recrutement...
| Profession / poste du travail | Nom et adresse de l’entreprise | Période : du ...au... |
|---|---|---|
ANTECEDENTS MEDICAUX
Antécédents médicaux...
Antécédents chirurgicaux...
Antécédents gynécologiques...
Antécédents héréditaires ou familiaux...
HABITUDES : Tabac : ...Alcool : ... Automédication : ...
VACCINATIONS
| Vaccin contre : | Date de la 1ère injection | Date de la 2ème injection | Date de la 3ème injection | Date du dernier rappel |
|---|---|---|---|---|
| La tuberculose | ||||
| Le tétanos | ||||
| L’hépatite virale... | ||||
| D'autres maladies:... |
EXAMEN MEDICAL INITIAL
| Nom et prénom du médecin du travail : Date de l'examen : | ||
|---|---|---|
| DONNEES ANTHROPOMETRIQUES | • Poids : ... • Taille : ... | |
| • Vision - Œil droit : ... - Œil : gauche ... | De près De loin ... ... ... ... | |
| • Audition : - Oreille droite : ... Oreille gauche : ... | ||
| DENTURE : | ||
| TEGUMENTS : | ||
| APPAREIL LOCOMOTEUR : | ||
| APPAREIL RESPIRATOIRE : | ||
| APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE : Pouls : ... Tension artérielle : ... | ||
| ABDOMEN : | ||
| APPAREIL GENITO-URINAIRE : | ||
| GLANDES ENDOCRINES : | ||
| SYSTEME NERVEUX : | ||
| EXAMENS COMPLEMENTAIRES (hématologiques, bactériologiques, radiologiques,...) | ||
| RESULTAT DE L'EXAMEN MEDICAL : | ||
| CONCLUSION CONCERNANT L'APTITUDE AU TRAVAIL : | ||
| • Apte au poste du travail (à préciser) : ... • Apte au poste du travail (à préciser): ... à condition (préciser la condition) ... • Inapte au poste du travail (préciser le poste du travail et les mesures à prendre) : ... • Inaptes définitif à tout poste du travail dans l'entreprise: ... |
EXAMENS MEDICAUX ULTERIEURS
| Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané |
|---|---|---|
EXAMENS MEDICAUX ULTERIEURS
| Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané |
|---|---|---|
EXAMENS MEDICAUX ULTERIEURS
| Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané | Examen médical : ☐ Périodique, ☐ De reprise du travail, ☐ Spontané |
|---|---|---|
POSTES DU TRAVAIL AUXQUELS LE TRAVAILLEUR A ETE AFFECTE
| Période | Description du poste | Nature du risque professionnel |
|---|---|---|
| du...au... | ||
| du...au... | ||
| du...au... | ||
| du...au... |
ANTECEDENTS D'ACCIDENTS DE TRAVAIL
| Date de l'accident | Cause de l'accident | Nature et la lésion | Siège de la lésion | Durée d'arrêt du travail |
|---|---|---|---|---|
ANTECEDENTS DE MALADIES PROFESSIONNELLES (MP) ET A CARACTERE PROFESSIONNEL
| Nom de la maladie | Agent causal | Numéro du tableau de la MP | Date de découverte de la maladie | Durée d'arrêt du travail |
|---|---|---|---|---|
Annexe n° 2
FICHE DE SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE
En application des articles 10 et 34 du décret n°2000-1985 du 12 septembre 2000
portant organisation et fonctionnement des services de médecine du travail
N° du dossier médical……………………………………… Date d’établissement de la fiche………………………………………/……………………………………
1- IDENTIFICATION DU TRAVAILLEUR
Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° d'affiliation à la caisse nationale………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2-MOTIF DE LA SURVEILLANCE MEDICAL SPECIALE
☐ Travailleur âgé de moins de 18 ans ☐ Travailleur handicapé
☐ Femme enceinte ou allaitante ☐ Travailleur atteint d'une maladie chronique
☐ Travaux particuliers exposant aux risques d'accidents de travail
☐ Travaux exposant aux risques des maladies professionnelles
3- ETUDE DU POSTE DU TRAVAIL ET DESCRIPTION DE LA TACHE HABITUELLE
3-1 ETUDE DU POSTE DU TRAVAIL
3-1-1 Caractéristiques du poste (implantation, accessibilité, matériels utilisés, produits manipulés, …)
3-1-2 Etude ergonomique des facteurs d’ambiance (éclairage, température, poussières, nuisances chimiques…)
3-2 DESCRIPTION DE LA TACHE HABITUELLE
p. 22204- DESCRIPTION ET EVALUATION DU RISQUE PROFESSIONNEL
4-1 DESCRIPTION DES PRINCIPAUX RISQUES D'ACCIDENTS DE TRAVAIL
4-2 DESIGNATION DU (OU DES) TABLEAU(X) DES MALADIES PROFESSIONNELLES ET DES AGENTS RESPONSABLES DES MALADIES
4-3 EVALUATION DE L'EXPOSITION AU(X) RISQUE(S) EN PRECISANT LA DATE DU PRELEVEMENT OU DE L'ANALYSE, LE CAS ECHEANT
5 - SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE DU TRAVAILLEUR
| Date de l'examen | Nature de l'examen (clinique, biologique, toxicologique,...) | Résultats de l'examen | Nom, prénom et signature du médecin du travail |
|---|---|---|---|
6- MESURES PRISES DANS LE DOMAINE DE LA PREVENTION
p. 2221Annexe n° 3
FICHE D'APTITUDE AU TRAVAIL
En application des dispositions de l'article 11 du Décret n° 2000-1985 du 12 septembre 2000
portant organisation et fonctionnement des services de médecine du travail
1- L'ENTREPRISE
Raison sociale...
Adresse ...
Nature d'activité ...
N° d'affiliation à la caisse nationale de ...
2- LE TRAVAILLEUR
Nom et prénom ...
Date et lieu de naissance ...
Adresse ...
N° d'immatriculation à la caisse nationale...
Qualifications professionnelles ...
Date de recrutement ...
Poste du travail ...
3- EXAMEN MEDICAL A L'EMBAUCHE
Je soussigné (e)... médecin du travail, certifie que le travailleur susnommé est :
☐ Apte au poste (à préciser) ...
☐ Apte avec aménagement du poste (à préciser): ...
☐ Apte après changement du poste (à préciser): ...
☐ Inapte temporaire au poste (préciser la période): ...
☐ Inapte définitif à tout poste du travail dans l'entreprise: ...
Signature du médecin du travail
p. 22224- EXAMENS MEDICAUX ULTERIEURS
| Date et Nature de l'examen médical (P périodique, R de reprise du travail, S spontané) | Conclusions en matière d'aptitude au travail (à préciser) | Nom, prénom et Signature du médecin du travail |
|---|---|---|
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
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| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |
| ☐ | ……………………………………… | ……………………………………… |