Le ministre des affaires sociales ;
Vu la loi n° 72-2 du 15 février 1972 portant réforme du régime de prévoyance sociale des fonctionnaires ;
Vu le décret du 12 avril 1951 instituant un régime de prévoyance sociale en faveur des personnels de l'État et des collectivités publiques, ensemble les textes qui l'ont modifié ou complété ;
Vu le décret n° 73-91 du 12 mars 1973 portant organisation des régimes de prévoyance sociale tel que modifié par le décret n° 88-186 du 6 février 1988.
Arrête :
CHAPITRE I
Régime des prestations en nature
Section I
Art. 1er. — Les affiliés optant pour le régime des prestations en nature dans les formations hospitalières de l'État, sont tenus de faire une déclaration conforme au modèle arrêté par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale CNRPS. Cette déclaration doit être visée par le chef du département ou de l'entreprise dont dépend le bénéficiaire.
Art. 2. — L'option prend effet à compter du premier jour du mois suivant celui au cours duquel la demande a été formulée. Elle est valable jusqu'au 31 décembre de l'année suivante et est considérée comme renouvelée d'office pour une période d'une année renouvelable par tacite reconduction et ce à défaut d'option nouvelle pour le régime de prévoyance sociale institué par le décret susvisé du 12 avril 1951.
Art. 3. — La renonciation à ce régime doit être formulée par lettre recommandée adressée à la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale au plus tard le 31 octobre de chaque année. Elle ne prend effet qu'à partir du 1er janvier de l'année suivante.
Art. 4. — Les affiliés qui n'ont pas opté pour le régime des prestations en nature sont considérés comme ayant opté pour le maintien à leur bénéfice du régime de prévoyance sociale, institué par le décret susvisé du 12 avril 1951.
Art. 5. — En cas de décès de l'affilié, les ayants-droit continuent à bénéficier du régime du défunt sauf option nouvelle formulée par la veuve ou l'ayant-droit dans les conditions prévues à l'article 2 du présent arrêté.
Section II
Dispositions relatives aux soins et aux prestations
Art. 6. — Bénéficient de l'accès gratuit aux consultations externes ainsi que l'hospitalisation gratuite dans les formations hospitalières relevant du ministère de la santé publique :
1) L'affilié ;
2) Son conjoint ;
3) Les enfants à charge ;
4) Les ascendants à charge.
Art. 7. — L'accès aux consultations externes ouvre droit aux prestations de soins suivant les dispositions de la convention passée entre le ministère de la santé publique et la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale.
Art. 8. — L'hospitalisation dans les établissements de la santé publique s'entend de l'ensemble des services hospitaliers. Elle comprend notamment les interventions chirurgicales, les prestations techniques relevant des spécialistes des examens radiologiques, les analyses de laboratoires et les fournitures pharmaceutiques.
Art. 9. — L'accès aux consultations externes et l'hospitalisation gratuite sont accordés à l'affilié et à ses ayants-droit aux conditions suivantes :
1) L'affilié doit être à la date de la consultation ou de l'hospitalisation immatriculé à la caisse.
2) L'affilié doit être muni d'un carnet de soins familial délivré par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale.
CHAPITRE II
Régime facultatif d'assurance-maladie
Section I — Affiliation
Art. 10. — Les affiliés optant pour le régime de l'assurance maladie facultative sont tenus de faire une déclaration conforme au modèle arrêté par la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale.
Cette déclaration doit être visée par le chef de département ou de l'entreprise dont dépend le bénéficiaire de ce régime.
Art. 11. — L'option prend effet à compter du premier jour du mois suivant celui au cours duquel la demande a été formulée. Elle est valable jusqu'au 31 décembre de l'année suivante et est considérée comme renouvelée d'office pour une période d'une année renouvelable par tacite reconduction.
Art. 12. — Pendant la durée de stage prévue à l'article 6 du décret susvisé n° 73-91 du 12 mars 1973, les assurés ayant opté pour le régime facultatif d'assurance maladie, continuent le cas échéant, à bénéficier de la couverture qui leur est applicable avant leur adhésion au dit régime.
Art. 13. — La renonciation à ce régime doit être formulée par lettre recommandée adressée à la caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale au plus tard le 31 octobre de chaque année. Elle ne prend effet qu'à compter du 1er janvier de l'année suivante.
p. 443X
A Fair
Section II
Dispositions relatives aux soins et au prestations
Art. 14. — Les adhérents au régime d'assurance maladie et leurs ayants-droit peuvent être remboursés ou pris en charge pour les frais de soins engagés et nécessités par leur état de santé compte tenu des procédures prévues par le présent arrêté et par la nomenclature générale des actes professionnels et ce, dans la limite des taux et des plafonds prévus par l'article 16 ci-après.
Art. 15. — Les bénéficiaires de ce régime ont le libre choix de leur praticien et éventuellement sur prescription de celui-ci, ils peuvent s'adresser aux laboratoires d'analyses, aux radiologistes et auxiliaires médicaux de leur choix.
En cas d'hospitalisation, ils peuvent également s'adresser aux établissements de soins publics, para-publics ou privés, de leur choix.
Art. 16. — Les frais de soins engagés par les bénéficiaires sont remboursés selon les taux et les tarifs suivants :
1) 90% des tarifs officiels en vigueur pour les consultations, les frais de séjour et tous les actes effectués dans les formations hospitalières et sanitaires publiques de l'État.
2) 80% des frais engagés pour les consultations et les visites effectuées par des praticiens exerçant dans la libre pratique et dans la limite de :
- 3d,500 pour une consultation de médecin généraliste ou assimilé ;
- 5d,000 pour une consultation de médecin spécialiste ;
- 7d,000 pour une consultation de médecin professeur ;
- 4d,500 pour une visite de médecin généraliste ou assimilé ;
- 6d,000 pour une visite de médecin spécialiste.
Ces tarifs sont majorés de un dinar pour les visites de nuit et de dimanche.
3) 80% des tarifs officiels pour les actes de pratique courante, les actes de sages-femmes, des auxiliaires médicaux effectués par des praticiens exerçant dans la libre pratique.
4) 100% des tarifs officiels pour les actes de chirurgie et de spécialité si le coefficient est supérieur à K10.
80% des tarifs officiels pour les actes de chirurgie dont le coefficient est inférieur ou égal à K10.
5) 100% des tarifs officiels pour les frais de séjour, les actes de biologie et de radiologie effectués en rapport avec une longue maladie ou dans le cadre d'une intervention chirurgicale telles que définies par le décret susvisé du 12 avril 1951.
80% des tarifs officiels et dans la limite de 50d par bénéficiaire et par an pour les actes de radiologie et 50d pour les actes de biologie effectués dans le cadre de maladies courantes.
6) 80% des tarifs officiels et dans la limite de 70d par bénéficiaire et par an pour les actes de soins dentaires.
80% des tarifs officiels et dans la limite de 100d par bénéficiaire et par an pour les actes de prothèse dentaire.
7) 100% des frais engagés pour les produits pharmaceutiques acquis sur prescription médicale en rapport avec une longue maladie ou dans le cadre d'une intervention chirurgicale.
80% des frais engagés et dans la limite de 200d par foyer et par an pour les produits pharmaceutiques acquis dans le cadre de maladies courantes.
Sont exclus du remboursement les produits diététiques, cosmétiques de confort et ceux déclarés non remboursables par la législation en vigueur.
8) 80% des frais engagés pour l'optique dans la limite de 15d pour les verres et de 25d pour les montures.
Le renouvellement de cet appareillage n'est possible qu'une fois tous les 2 ans.
9) 80% des frais engagés en cas d'accouchement normal dans la limite de 80d.
10) 80% des frais engagés avec un maximum de 15d par jour pour les frais de séjour engagés dans des établissements de soins privés ou assimilés.
11) Les frais d'appareillage et de prothèse peuvent être pris en charge ou remboursés à 100% des frais engagés en conformité avec les prix pratiqués pour les équipements standard.
Art. 17. — Seuls sont remboursés ou pris en charge les prothèses dentaires, les appareillages et les prothèses qui sont prescrits par des praticiens et qui ont fait l'objet d'un accord préalable de la caisse.
Art. 18. — Le remboursement des frais engagés dans le cadre de ce régime est effectué sur production notamment d'une feuille maladie, conforme au modèle arrêté par la caisse, dûment remplie et signée par l'intéressé, les praticiens, les pharmaciens et les directeurs des établissements de soins, à laquelle sont jointes toutes les pièces justificatives de dépenses : factures, ordonnances et prescriptions médicales...
Les notes ou ordonnances doivent porter écrit lisiblement de la main du praticien les noms et prénoms de la personne soignée.
Art. 19. — La caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale est habilitée à conclure avec les établissements hospitaliers et sanitaires publics ou privés, des conventions fixant des modalités particulières de prise en charge ou de remboursement.
Les conventions passées en la matière sont soumises à l'approbation du ministre des affaires sociales.
Art. 20. — A titre transitoire et nonobstant les dispositions de l'article 3 du présent arrêté, les bénéficiaires du régime de prestations en nature à la date d'entrée en vigueur du présent arrêté peuvent, dans un délai n'excédant pas le 31 décembre 1988, opter pour le régime facultatif d'assurance-maladie dans les conditions prévues aux articles 10 et 11 précédents.
La renonciation au régime de prestations en nature prend effet à compter du 1er jour du mois suivant celui au cours duquel l'option a été exercée.
Art. 21. — Les bénéficiaires du régime d'assurance-maladie facultative continuent à bénéficier du droit, du nouveau régime prévu par le présent arrêté.
Art. 22. — Les dispositions de l'arrêté du ministre des finances du 12 mars 1973, relatif à l'application du décret n° 73-91 du 12 mars 1973, portant organisation des régimes de prévoyance sociale sont abrogées.
Tunis, le 14 mars 1988.
Le ministre des affaires sociales
TAOUFIK CHEIKH ROUHOU
VU
Le Premier ministre
HEDI BACCOUCHE