Le ministre de la santé publique,
Vu la loi n° 64-46 du 3 novembre 1964, portant institution d'un certificat prénuptial et notamment son article 6,
Vu l'arrêté du 19 décembre 1985, relatif au certificat médical prénuptial,
Arrête :
Article premier. - Le certificat médical prénuptial doit être établi conformément au modèle annexé au présent arrêté.
Art. 2. - Est abrogé l'arrêté du 19 décembre 1985, susvisé.
Tunis, le 16 décembre 1995.
Le Ministre de la Santé Publique
Hédi M'henni
Vu
Le Premier Ministre
Hamed Karoui
MODELE DU CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL
Je soussigné,
Nom et Prénom : ...
Docteur en médecine, spécialité : ...
N° d'inscription au Conseil de l'Ordre des Médecins : ...
éxerçant à : ...
Adresse : N° ... Rue/Av. ...
Ville/localité/gouvernorat : ...
Certifie avoir examiné en vue du mariage M : ...
Né (e) le ... à : ...
demeurant à : ...
C.I.N. N° : ... délivrée à ... Le ...
établi le présent certificat après avoir procédé à un interrogatoire minutieux et à un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens complémentaires suivants : (Mettre une croix (x) dans la case correspondante)
- Groupe sanguin ☐
- Hépatite Virale B ☐
- Radiographie du Thorax par Rayon x ☐
- Autres
Déclare en outre avoir :
- informé l'intéressé (e) des résultats des examens cliniques et complémentaires et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle), son conjoint et sa descendance.
- attiré l'attention du futur épouse des risques d'une éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse et l'avoir informé de l'existence d'un vaccin.
- insisté sur les facteurs de risques propices pour quelques maladies (diabète, hypertension arterielle... etc)
- conseillé l'intéressé (e) de se faire vacciner contre l'hépatite B.
- avoir prodigué un conseil génétique y compris celui lié à la parenté entre les deux époux supposés et des conseils sur les méthodes de planification des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance de grossesse.
en foi de quoi, délivre le présent certificat à l'intéressé (e) en mains propres pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ... Le ...
Signature et cachet
Observation :
Toute personne, se sachant atteinte d'une maladie transmissible et qui par son comportement concourt délibérément à sa transmission à d'autres personnes, est passible d'un emprisonnement de un à 3 ans (Loi n° 92-71 du 27 juillet 1992, relative aux maladies transmissibles : Articles 11 et 18).
p. 2355