| EMPLOYEUR |
|---|
| Nom ou raison sociale : |
| Adresse de l'entreprise ou de l'établissement objet de la déclaration : |
| Tél : |
| Activité principale de l'entreprise ou de l'établissement : |
| Nombre de travailleurs exposés dans l'entreprise ou dans l'établissement : |
Je soussigné …………………… déclare au Ministère des Affaires Sociales
en ma qualité de …………………… et conformément aux dispositions des
articles 3 et 51 de la loi susvisée, avoir cessé d'utiliser les procédés de travail et/ou les substances chimiques objet
de ma déclaration du ……………………
| LES MATIÈRES ET LE MATÉRIEL AYANT CESSE D'ETRE UTILISÉS | MOTIF | PERIODE D'UTILISATION | N° DU TABLEAU DE LA MALADIE | |
|---|---|---|---|---|
| Date de début d'usage | Date de fin d'usage | |||
N.B : Prière remplir d'autres imprimés en cas de besoin
Fia à …………………… le ……………………
Signature et Cachet
p. 419