| EMPLOYEUR |
|---|
| Nom ou raison sociale : ... |
| Adresse de l'entreprise ou de l'établissement objet de la déclaration : ... |
| Tél : ... |
| Activité principale de l'entreprise ou de l'établissement : ... |
| Nombre de travailleurs exposés dans l'entreprise ou dans l'établissement : ... |
Je soussigné ... déclare au Ministère des Affaires Sociales
en ma qualité de ... et conformément aux dispositions des
articles 3 et 51 de la loi susvisée, utiliser les procédés de travail et / ou les substances chimiques ci-dessous
indiqués et susceptibles de provoquer des maladies professionnelles.
PROCÈDE DE TRAVAIL
| INDiquER LES MATIÈRES ET LE MATÉRIEL UTILISÉS | DATE DE DÉBUT D'USAGE | LE TABLEAU DE LA MALADIE PROFESSIONNELLE SUSCEPTIBLE D'ETRE ENGENDRÉE | |
|---|---|---|---|
| DÉSIGNATION | N° | ||
SUBSTANCES CHIMIQUES
| DÉSIGNATION COMMERCIALE | DATE DE DÉBUT D'USAGE | NOMENCLATURE (Formule chimique) | COPIE DE L'ÉTIQUETAGE | N° DU tableau |
|---|---|---|---|---|
(*) Se faire aider par la liste des maladies professionnelles
N.B. : Prière remplir d'autres imprimés en cas de besoin.
Fait à ... le ...
Signature et cachet
p. 418ANNEXE 2
DECLARATION DE CESSATION D'UTILISATION DE PROCÈDES DE TRAVAIL
(Procédés de fabrication susceptibles d'engendrer des maladies professionnelles)