Le ministre des affaires sociales,
Vu la loi n° 95-56 du 28 juin 1995, portant régime particulier de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur public et notamment son article 33.
Arrête :
Article unique. - La formule de la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur public prévue par l'article 33 de la loi susvisé n° 95-56 du 28 juin 1995, est fixée conformément aux modèles annexés au présent arrêté.
Tunis, le 26 février 1996.
Le Ministre des Affaires Sociales
Sadok Rabah
Va
Le Premier Ministre
Hamed Karoui
REPUBLIQUE TUNISIENNE
PREMIER MINISTERE — ANNEXE I —
DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(LO n° 95-56 du 28 juin 1995)
Au moment du rempli, cette déclaration requiert l'annexion
précisement la nature d'utilisation.
IMPORTANT
Juridique à la déclaration admissée à la commission médicale
(Service auprès du Premier Ministère et du ministre
médical) POUR
Assurer la communication
INFORMATION
Nom, accident sociale
Adresse
Date postée [__] [] [__] N° d'itinéraire
N° 19 JOURNAL
Nom et date de l'adresse
Nom et date de l'adresse
Nom et date de l'adresse
Date et lieu de l'adresse [__] [] [] [] [__]
A
INFORMATION
Date de l'adresse
Date et lieu de l'adresse [__] [] [] [__]
C
A
A
A
| ACCIDENT Date et heure de l'accident (A) le [__] [] [] [] [] [] [] [] [] [__] Nom, année, année, heure, horaire | |||
|---|---|---|---|
| Heure de l'accident (B) le 1er mars 1996 | |||
| Date et lieu de l'accident (C) [__] [] [] [] [] [] [] [] [] Date et lieu de l'accident (D) [] [] [] [] [] [] [__] A | |||
| En cas d'accident (E) [__] [] [] [] [] [] [] Évaluez la date et lieu de l'accident (F) [] [] [] [] [] [] Évaluez le jour de l'accident (G) [] [] [] [] [] [] Niveau de l'accident de l'accident (H) [] [] [] [] [] [] Niveau de l'accident de l'accident (I) [] [] [] [] [] [] Niveau de l'accident de l'accident (J) [] [] [] [] [] [] Niveau de l'accident de l'accident (K) [] [] [] [] [__] | |||
| TÉMOINE | Nom | Prénom et adresse | |
| --- | --- | --- | |
| A-t-il été accusé en PV par le police ou par le garde nationale ? son numéro | |||
| Date | année | ||
| NÉES | L'accident a-t-il été causé par un tiers ? | ☐ des | ☐ non |
| --- | --- | --- | --- |
| Nom et adresse du responsable | |||
| N° du | |||
| Source d'assurance |
N° d'usage pour le premier
de que les renseignements ci-dessus sont unclés et révisés
REMARQUES. Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise
à la commission médicale (service auprès du Premier Ministère)
à la Caisse Nationale de Renseignements Sociales (société exemplaire)
Le Ministre des Affaires Sociales
Signature et cachet
NOTICE D'UTILISATION
Employeur
L'orsqu'un salarié de votre entreprise vient d'être victime d'un accident du travail vous devez le déclarer auprès :
- de la commission médicale centrale au Premier Ministère
- de la caisse nationale de retraite et de prévoyance SOCiale.
Victime
1- Qualification professionnelle : Indiquer si la victime est cadre technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié, ouvrier, apprenti
2- Statut : indiquer si la victime est titulaire temporaire, contractuel, stagiaire, apprenti, autres à préciser
3- Emploi Habituel : indiquer l'emploi qu'exerce habituellement la victime tel que chauffeur, tourneur, gardien, forgeron, infirmier, menuisier, haïen...
Accident
4- Date et heures de l'accident : indiquer le jour de la semaine, lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi, samedi ou dimanche ainsi que l'heure et la minute.
5- Lieu de l'accident : indiquer avec précision l'adresse complète du lieu de l'accident
6- Circonstances détaillées de l'accident : indiquer ce que faisait la victime au moment de l'accident, indiquer également les conditions telles que défectuosité des installations ou facteurs climatiques défavorables et les actions telles que actions sans autorisation, distraction ou non utilisation de la protection individuelle, susceptibles d'avoir provoqué l'accident.
| 7- Agent matériels | 8- Forme | 9- Siège de la lésion | 10- Nature de la lésion |
|---|---|---|---|
| 1- Machines 2- Moyen de transports et de manutention 3- autres matériels tels que tours, récipients sous pression, installations de refrigeration, etc... 4- matériaux substances et radiations (explosif, gaz, produits chimiques, autres) 5- milieux de travail extérieur, souterrain 6- autres agents tels les animaux vivants et produits d'animaux 7- agents non classés ailleurs | 1- Chutes de personnes (avec dénivellation, de plein pied) 2- chutes d'objets (éboulement écroulement en cours de manutention manuelle) 3- marche sur, choc contre l'heure par des objets 4- coinage dans un objet ou entre des objets 5- efforts excessifs ou faux mouvement (en levant en poussant, en maniant ou en jetant des objets) 6- exposition, à, ou contact avec des températures extrêmes 7- exposition à, ou contact avec le courant électrique 8- exposition à, ou contact avec des substances nocives ou des radiations 9- autres formes d'accidents non classées ailleurs | 1- tête (région crânienne, œil, oreille, bouche, nez, face, siège multiples non précisés) 2- cou y compris la gorge et les vertèbres cervicales - tronc (dos, thorax abdomen bas et autres) 4- membre supérieur (épaule, bras, coude, avant-bras, poignée, main, doigts) 5- membre inférieur (hanche, cuisse, genou, jambe, cheville, pied, orteils) 6- sièges multiples 7- lésions générales (appareil circulataire, appareil respiratoire, appareil digestif, système nerveux, autres) 9- siège non précisé Préciser également le côté de la lésion : a- droit b- gauche | 10- fractures 20- luxations 25- entorses et doulures 30- commotions et autres traumatismes internes 40- amputations et enculquations 41- autres plaies (autres que 10,40,50 et 60) 50- traumatismes superficiels 55- confusions et écrasements 60- brûlures (provoquées par autres choses que 70,80,82 et 83) 70- empoisonnements aigus et intoxications aigues 80- effets des intempéries et d'autres facteurs extérieurs - asphixies 82- effets nocifs de l'électricité 83- effet nocifs des radiations 90- lésions multiples de natures différentes 99- autres traumatismes et traumatismes mal définis |
ANNEXE II
DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE
(Lie n° 95-50 du 28 juin 1995)
Au moment de remplir cette déclaration, veuillez consulter
anciennement la notice d'utilisation
IMPORTANT
Joindre à la déclaration adressée à la commune/Comtale
Centrale auprès du Premier Ministère le certificat
médical initial
Réservé à l'administration
EMPLOYEUR (1)
Nom du raison sociale
Adresse
Code postal N téléphone
Nature de l'activité
VICTIME
Numéro manique à la CNRPS
Nom et Prenoms
Prénom du père
Nom de Jeune fille
Nationnalité
Sexe M F
Date et lieu de naissance
jour mois année
N° CIN
Adresse du domicile
Code postal
Date d'embauche
jour mois année
Coalification professionnelle(2)
Statut (3)
Emploi habituel (4)
dépus
Adresse du lieu de travail habituel
MALADIE PROFESSIONNELLE
Désignation de la maladie (5)
N° du tableau correspondant
Constatation de la maladie par (nom du médecin)
Jour mois année
Natura du travail (6)
Date de cessation d'exposition à l'agent nocif
Jour mois année
A l'elle entraîné un arrêt de travail ?
☐ sur ☐ non
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
Date d'arrêt de travail
jour mois année
le salaire est 4 meilleurs ? ☐ eul ☐ non
si oui, pour une durée de :
et au montant de
☐ par
Emplois antérieurs exposant au risque de maladie professionnelle
(joindre autant que possible, attestation du travail correspondant à ces emplois)
| Raison sociale, adresse de l'employeur | Nature du travail | Agents nocifs | Période | |
|---|---|---|---|---|
| du | au | |||
Je soussigné (nom et prenoms)
décaré au (honneur, en ma qualité)
de
que les renseignements ci-dessus sont sincères et véridiques
REMARQUES Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise :
- à La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (double exemplaire)
- à la commission médicale centrale auprès du Premier Ministère
Fait à …………………… le ……………………
Signature et cachet
p. 422NOTICE D'UTILISATION
1) Employeur : il s'agit de l'employeur actuel de la victime.
2) Qualifications professionnelles : indiquer si la victime est cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier, quatrié, ouvrier, aspirant.
3) Statut : indiquer si la victime est permanente, temporaire, contractuelle, éligibre, aspirant.
4) Emploi habituel : indiquer l'emploi qu'avance habituellement la victime lui que s'éteint, heureux, gardien, taignoir, infirmier, menuisier.
5) Désignation de la maladie : d'après la liste des maladies professionnelles enlevée à la présente notice.
6) Nature du travail : indiquer le lieu (en travail) : à l'autorité pour être capable de maler la maladie chez la victime, l'œuvre des travaux, produits utilisés, entraînés, produits...
7) Qualité du déclarant : la déclaration doit être effectuée par l'employeur actuel de la victime.
Si la victime n'avertit aucun emploi au moment de la consolation de la maladie, la déclaration doit être faite par le dernier employeur au service de qui la maladie a exercé un emploi susceptible de prérequier la maladie.
En cas d'empêchement ou de négligence de l'employeur de l'obligation de la déclaration, celle-ci peut être faite par la victime elle-même, un de ses proches parents, un de ses chefs, immédiats ou un de ses collègues de travail.
Extrait de la loi relative au Régime Particulier de Réparation des Prépétites Réactifs des Accidents Du Travail et des Maladies Professionnelles dans le secteur public
La déclaration : Conformément aux dispositions de l'article 33, l'employeur se quelque façon qu'il en ait au connaissance de la maladie professionnelle, doit en faire la déclaration par voie de dépôt direct par avion recommandé avec activité de réception en un exemplaire à la commission médicale centrale auprès du Premier Ministère et en deux exemplaires à la CNRPS, et se dans les 3 jours ouvrières suivant l'avis qui lui en a été donné selon la formulaire ci-joint.
La déclaration doit être accompagnée du certificat médical constatant la maladie professionnelle.
Le suivi : Aux termes des dispositions des articles 3e et 37 en cas de ridicule après guérison ou d'aggravation ou d'amélioration de l'incapacité, l'employeur est tenu, d'adresser selon les mêmes procédures, un certificat médical constatant l'état de la victime et les autres probables, et ce dans les 5 jours qui suivent son information de la ridicule pourvu qu'il en ait au connaissance.
Conformément aux dispositions de l'article 42 et l'employeur refuse ou l'ajuga d'accomplir l'une des formalités prévu au par la loi n° 95-58 précitée, la victime ou son représentant peut saisir le juge central dans les deux ans qui suivent la summaire de l'accident ou la conclusion de la maladie.