Le ministre des affaires sociales,
Vu le décret n° 75-775 du 30 octobre 1975, fixant les attributions du ministère des affaires sociales,
Vu le décret n° 94-1692 du 8 août 1994, relatif aux imprimés administratifs,
Vu le décret n° 96-269 du 14 février 1996, portant organisation du ministère des affaires sociales,
Arrête :
Article premier. - la liste des imprimés administratifs utilisés par les services relevant du ministère des affaires sociales et organismes sous-tutelle, est fixée comme suit :
p. 2322| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|---|
| Salaires, Conditions de Travail et Productivité | |||
| 1 | Demande de candidature pour le prix du travailleur exemplaire | 21-0001-96 | |
| 2 | Questionnaire de candidature pour le prix du progrès social au titre de l'année ……… (associations et personnes) | 21-0002-96 | |
| 3 | Questionnaire de candidature pour le prix du progrès social au profit des entreprises | 21-0003-96 | |
| 4 | Ordre de paiement relatif à l'achat de médailles | 21-0004-96 | |
| 5 | Reçu de remise de médailles du travail | 21-0005-96 | |
| 6 | Demande de candidature pour la médaille de travail | 21-0006-96 | |
| Sécurité Sociale | |||
| 7 | Demande de renseignements | 21-0007-96 | |
| 8 | Enquête sociale | 21-0008-96 | |
| 9 | Réponse à le requête d'un assuré social | 21-0009-96 | |
| 10 | Réponse à une demande de majoration d'une rente d'accident du travail ou maladie professionnelle | 21-0010-96 | |
| 11 | Réponse favorable à la demande de remise des pénalités de retards | 21-0011-96 | |
| 12 | Réponse défavorable à la demande de remise des pénalités de retards | 21-0012-96 | |
| Médecine du Travail et Maladies Professionnelles | |||
| 13 | Fiche de renseignements du médecin du travail | 21-0013-96 | |
| 14 | Fiche d'entreprise | 21-0014-96 | |
| 15 | Données relatives à un service médical privé ou à un service interentreprises du médecine du travail | 21-0015-96 | |
| 16 | Registre des travailleurs exposés aux risques des maladies professionnelles | 21-0016-96 | |
| 17 | Modèle du rapport annuel d'activité du médecine du travail | 21-0017-96 | |
| 18 | Contrat-type pour la pratique de la médecine du travail dans un service médical privé | 21-0018-96 | |
| 19 | Contrat-type pour la pratique de la médecine du travail dans un groupement interentreprises de médecine du travail | 21-0019-96 | |
| Inspection du Travail | |||
| 20 | Convocation à l'attention de Monsieur le secrétaire général de l'UGTT (objet : réunion de la commission centrale de conciliation) | 21-0020-96 | |
| 21 | Convocation à l'attention de Monsieur le président de l'UTICA (objet : réunion de la commission centrale de conciliation) | 21-0021-96 | |
| 22 | Convocation à l'attention de Monsieur le représentant du ministère de tutelle pour prendre part à la réunion de la commission centrale de conciliation (une entreprise publique) | 21-0022-96 | |
| 23 | Convocation pour prendre part à la réunion de conciliation | 21-0023-96 | |
| 24 | Convocation pour prendre part à la réunion de conciliation concernant l'examen d'un cahier de revendication | 21-0024-96 | |
| 25 | Demande de visite de contrôle d'application de la loi | 21-0025-96 | |
| 26 | Convocation pour une réunion de conciliation suite à une demande concernant des difficultés économiques (les partenaires sociaux) | 21-0026-96 | |
| 27 | Réunion de la commission de contrôle de licenciements | 21-0027-96 | |
| 28 | Attestation de licenciement pour des raisons économiques | 21-0028-96 | |
| 29 | Requête prud'hommale | 21-0029-96 | |
| 30 | Invitation au respect des dispositions de l'article 21 du code du travail | 21-0030-96 | |
| 31 | Contrôle médical | 21-0031-96 | |
| 32 | Bulletin de liaison entre la division de l'inspection du travail et le bureau régional de la CNSS | 21-0032-96 | |
| 33 | Attestation ouvrant droit à la retraite anticipée | 21-0033-96 | |
| 34 | Aurorisation de maintien en activité au delà de l'âge légal de la retraite (pour compléter 60 mois de travail) | 21-0034-96 | |
| 35 | Autorisation pour le cumul d'une pension de retraite et un revenu fixe | 21-0035-96 | |
| 36 | Convocation suite à une réclamation individuelle | 21-0036-96 | |
| 37 | Mise en demeure suite à une visite d'inspection | 21-0037-96 | |
| 38 | Convocation pour l'employeur suite à une visite d'inspection | 21-0038-96 | |
| 39 | Procès-verbal d'infraction | 21-0039-96 | |
| 40 | Solde de tout compte | 21-0040-96 | |
| 41 | Rapport d'activité mensuel de l'inspection du travail | 21-0041-96 | |
| 42 | Convocation individuelle | 21-0042-96 | |
| 43 | Fiche d'inspection | 21-0043-96 | |
| 44 | Déclaration de l'établissement | 21-0044-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|---|
| La Promotion Sociale | |||
| 1) La Solidarité et le Développement Social | |||
| 45 | Procès-verbal "réunion de la commission régionale des handicapés" | 21-0045-96 | |
| 46 | Dossier médical concernant : | 21-0046-96 | |
| 47 | Handicap visuel handicap auditif | 21-0047-96 | |
| 48 | Handicap moteur | 21-0048-96 | |
| 49 | Handicap mental | 21-0049-96 | |
| 50 | Carte d'handicapé | 21-0050-96 | |
| 51 | Carte d'hadicapé prioritaire | 21-0051-96 | |
| 52 | Carte d'handicapé prioritaire avec accompagnateur | 21-0052-96 | |
| 53 | tableau "dépenses appareillages" | 21-0053-96 | |
| 54 | Tableau "répartition des appareils roulants" | 21-0054-96 | |
| 55 | Tableau "octroi cartes d'handicapés" | 21-0055-96 | |
| 56 | Questionnaires "famille nécessiteuse" | 21-0056-96 | |
| 57 | Fiche signalétique individuelle | 21-0057-96 | |
| 58 | Questionnaire suivi et évaluation du projet de promotion des familles nécéssiteuses | 21-0058-96 | |
| 2) Défense Sociale | |||
| 59 | Tableau de suivi statistique des mineurs relaxés des centres de rééducation et orientés vers les directions régionales des affaires sociales pour prise en charge et insertion éducative | 21-0059-96 | |
| 60 | Enquête sociale | 21-0060-96 | |
| 61 | Tableau de bord : activités d'insertion sociale et éducative au profit des mineurs délinquents : | 21-0061-96 | |
| T1 : mineurs bénéficiaires de services | |||
| T2 : situations des mineurs non encadrés | |||
| 62 | Rapport trimestriel d'activité | 21-0062-96 | |
| 63 | Rapport annuel de l'action sociale en milieu scolaire (primaire) | 21-0063-96 | |
| 64 | Rapport trimestriel de l'action sociale en milieu scolaire (secondaire) | 21-0064-96 | |
| 3) La Lutte Contre l'Analphabétisme et l'Enseignement des Adultes | |||
| 65 | Registre d'inscription des apprenants | 21-0065-96 | |
| 66 | Registre quotidien des présences | 21-0066-96 | |
| 67 | Suivi de l'activité d'alphabétisation : questionnaire profil du centre et des apprenants | 21-0067-96 | |
| 68 | Suivi de l'activité d'alphabétisation : questionnaire profil des agents du centre local | 21-0068-96 | |
| 69 | Suivi de l'activité d'alphabétisation : questionnaire profil des centres, des apprenants et des agents | 21-0069-96 | |
| 70 | Rapport annuel sur l'activité du réseau local | 21-0070-96 | |
| 71 | Rapport de visite de terrain | 21-0071-96 | |
| 72 | Rapport d'inspection annuelle | 21-0072-96 | |
| Institut de Promotion des Handicapés | |||
| 73 | Fiche de renseignements (étudiants) | 21-0073-96 | |
| 74 | Critères d'inscription | 21-0074-96 | |
| 75 | Demande d'inscription à l'unité "La Volonté" | 21-0075-96 | |
| 76 | Fiche de renseignements (élèves de lunité La Volonté) | 21-0076-96 | |
| 77 | Dossier social (unité La Volonté) | 21-0077-96 | |
| 78 | Dossier médical (unité La Volonté) | 21-0078-96 | |
| 79 | Certificat de présence (élèves) | 21-0079-96 | |
| 80 | Attestation de présence (étudiants) | 21-0080-96 | |
| 81 | Certificat de scolarité | 21-0081-96 | |
| 82 | Attestation de bénéfice d'une bourse universitaire | 21-0082-96 | |
| 83 | Attestation de réussite | 21-0083-96 | |
| 84 | Convocation (du parent) | 21-0084-96 | |
| 85 | Engagement concernant la bilbiotèque de l'institut | 21-0085-96 | |
| 86 | Demande de mutation | 21-0086-96 | |
| 87 | Lettre relative au stage pratique des étudiants de l'institut | 21-0087-96 | |
| 88 | Lettre au directeur de l'établissement lieu du stage | 21-0088-96 | |
| 89 | Organisation des techniques éducatives de l'année... | 21-0089-96 | |
| 90 | Fiche d'évaluation | 21-0090-96 | |
| 91 | Grille d'évaluation du mémoire de fin de stage pratique | 21-0091-96 | |
| 92 | Dossier d'évaluation du stage | 21-0092-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|---|
| Centre Pilote d'Observation des Mineurs la Manouba | |||
| 93 | Engagement pour la sortie temporaire | 21-0093-96 | |
| 94 | Note de prise en charge des frais de soins | 21-0094-96 | |
| Centre de Réadaptation Professionnelle des handicapés Moteurs et Accidentés de la Vie | |||
| 95 | Fiche de renseignements | 21-0095-96 | |
| 96 | Fiche d'admission | 21-0096-96 | |
| 97 | Engagement pour le respect du règlement intérieur | 21-0097-96 | |
| 98 | Autorisation de sortie pour les mineurs (signée par le tuteur) | 21-0098-96 | |
| 99 | Autorisation d'adhésion à l'équipe sportive du centre pour les mineurs (signée par le tuteur) | 21-0099-96 | |
| 100 | Autorisation pour la participation aux activités culturelles hors du centre pour les mineurs (signée par le tuteur) | 21-0100-96 | |
| 101 | Enquête sociale | 21-0101-96 | |
| 102 | Dossier médical | 21-0102-96 | |
| 103 | Dossier de suivi du stage de réadaptation professionnelle | 21-0103-96 | |
| 104 | Dossier d'évaluation | 21-0104-96 | |
| 105 | Lettre aux services régionaux relative à l'enquête sociale | 21-0105-96 | |
| 106 | Entretien avec le stagiaire avant son entrée au centre | 21-0106-96 | |
| 107 | Prospectus de présentation du centre | 21-0107-96 | |
| 108 | Autorisation de sortie lors des séances de réadaptation | 21-0108-96 | |
| 109 | Emploi du temps | 21-0109-96 | |
| 110 | Liste des résidents au centre | 21-0110-96 | |
| 111 | Liste des bénéficiaires de la sortie au cours de la semaine | 21-0111-96 | |
| 112 | Liste des bénéficiaires de la sortie pendant la fin de semaine | 21-0112-96 | |
| 113 | Attestation de fin de stage | 21-0113-96 | |
| 114 | Registre de présence des stagiaires dans les ateliers | 21-0114-96 | |
| 115 | Dossiers dévaluation des stagiaires dans les ateliers | 21-0115-96 | |
| 116 | Attestation de livraison de matériel d'assistance aux handicapés (chaise roulante, canne...) | 21-0116-96 | |
| 117 | Attestation de restitution du matériel d'assistance aux handicapés | 21-0117-96 | |
| Centre de Défense et d'Intégration Sociale Cité Ettadhamen | |||
| 118 | Dossier social | 21-0118-96 | |
| 119 | Données relatives aux mineurs bénéficiaires des services du centre de défense et d'intégration sociale d'Ettadhamen | 21-0119-96 | |
| 120 | Fiche de consultation médicale et psychologique | 21-0120-96 | |
| 121 | Rapport trimestriel d'activité des agents sociaux | 21-0121-96 | |
| 122 | Fiche de renseignements sur la situation d'un cas social et les activités réalisées en sa faveur | 21-0122-96 | |
| 123 | Unité d'écoute, de renseignements et d'orientation | 21-0123-96 | |
| 124 | Dossier psychologique et social des cas spécifiques | 21-0124-96 | |
| 125 | Dossier psychologique et social des mineurs délinquants | 21-0125-96 | |
| 126 | Rapport d'activité du travailleur social | 21-0126-96 | |
| Centre de Défense et d'Intégration sociale d'Elmallassine | |||
| 127 | Dossier social | 21-0127-96 | |
| 128 | Rapport sur le cas social spécifique | 21-0128-96 | |
| 129 | Rapport du psychologue (entretien approfondi) | 21-0129-96 | |
| 130 | Rapport du psychologue (entretien complémentaire) | 21-0130-96 | |
| 131 | Rapport définitif du psychologue | 21-0131-96 | |
| 132 | Fiche de présentation d'un cas au psychiatre | 21-0132-96 | |
| 133 | Rapport du psychiatre | 21-0133-96 | |
| 134 | Résultats de l'intervention | 21-0134-96 | |
| 135 | Convocation du mineur et de son tuteur | 21-0135-96 | |
| 136 | Certificat de présence | 21-0136-96 | |
| 137 | Certificat d'inscription | 21-0137-96 | |
| 138 | Attestation d'utilisation d'une carte de transport | 21-0138-96 | |
| 139 | Ordre de mission (réservée aux agents du centre) | 21-0139-96 |
| N° d'ordre | Secteur | Intitulé de l'imprimé | N° d'enregistrement |
|---|---|---|---|
| Institut national de Protection de l'Enfance | |||
| 140 | Bordereau d'envoi | 21-0140-96 | |
| 141 | Demande d'enquête sociale | 21-0141-96 | |
| 142 | Demande de constitution de dossier d'adoption, de tutelle officieuse, de placement familial | 21-0142-96 | |
| 143 | Exposé de motifs | 21-0143-96 | |
| 144 | Demande de jugement d'adoption | 21-0144-96 | |
| 145 | Convocation pour assister au jugement d'adoption | 21-0145-96 | |
| 146 | Accord pour adoption, tutelle officieuse ou placement familial | 21-0146-96 | |
| 147 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre de la tutelle officieuse | 21-0147-96 | |
| 148 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre d'adoption | 21-0148-96 | |
| 149 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre du placement familial | 21-0149-96 | |
| 150 | Acte d'abandon | 21-0150-96 | |
| 151 | Demande de surveillance d'un enfant placé chez une famille en vue d'adoption | 21-0151-96 | |
| 152 | Rappel de demande de surveillance d'un enfant placé chez une famille en vue d'adoption | 21-0152-96 | |
| 153 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre de l'adoption | 21-0153-96 | |
| 154 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre du placement familial | 21-0154-96 | |
| 155 | Attestation de prise en charge d'un enfant dans le cadre de la tutelle officieuse | 21-0155-96 | |
| 156 | Demande de surveillance d'un enfant dans le cadre du placement familial | 21-0156-96 | |
| 157 | Reconnaissance de reprise en charge d'un enfant | 21-0157-96 | |
| 158 | Attestation de prise en charge des soins d'un pupille de l'Etat | 21-0158-96 | |
| 159 | Convocation | 21-0159-96 | |
| 160 | Reconnaissance de restitution d'un enfant à l'institut | 21-0160-96 | |
| 161 | Demande d'un extrait de naissance | 21-0161-96 | |
| 162 | Engagement en langue arabe concernant la restitution, en cas de besoin, d'un enfant avant la déclaration du jugement d'adoption | 21-0162-96 | |
| 163 | Engagement en langue française concernant la restitution d'un enfant avant la déclaration du jugement d'adoption | 21-0163-96 | |
| 164 | Demande d'une enquête sociale (en langue française) | 21-0164-96 | |
| Institut de Santé et de Sécurité au Travail | |||
| 165 | Fiche de demande de consultation médicale adressée par le médecin du travail à l'institut de santé et de sécurité au travail | 21-0165-96 | |
| 166 | Document médical utilisé comme identifiant des dossiers des malades affiliés à la caisse nationale de sécurité sociale | 21-0166-96 | |
| 167 | Demande d'inscription pour la participation à un cycle de formation organisé par l'institut | 21-0167-96 | |
| 168 | Fiche de demande d'une assistance technique liant l'entreprise à l'institut | 21-0168-96 | |
| 169 | Fiche de renseignements réservée aux formateurs | 21-0169-96 | |
| 170 | Fiche de conférencier | 21-0170-96 |
Art. 2. - Le présent arrêté sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 12 novembre 1996.
Le Ministre des Affaires Sociales
Chedly Neffati
Vu
Le Premier Ministre
Hamed Karoui