Le Président de La République,
Sur proposition du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l'étranger,
Vu la loi d'orientation n° 2005-83 du 15 août 2005, relative à la promotion et à la protection des personnes handicapées,
Vu le décret n° 75-775 du 30 octobre 1975, fixant les attributions du ministère des affaires sociales,
Vu le décret n° 89-457 du 24 mars 1989, tel qu'il a été modifié et complété par le décret n° 90-1069 du 18 juin
p. 34321990 et le décret n° 97-545 du 22 mars 1997 et le décret n° 2005-1841 du 27 juin 2005 relatif à la délégation de certains pouvoirs des membres du gouvernement aux gouverneurs,
Vu le décret n° 90-955 du 4 juin 1990, fixant la composition et les attributions des commissions régionales des handicapés,
Vu le décret n° 2001-441 du 13 février 2001, fixant l'organisation et les attributions des directions régionales des affaires sociales,
Vu l'avis des ministres de la santé publique, de l'éducation et de la formation et de l'emploi et l'insertion professionnelle des jeunes,
Vu l'avis du tribunal administratif.
Décrète :
Article premier. - Il est créé au siège de chaque gouvernorat une commission régionale des personnes handicapées au sens de l'article 9 de la loi d'orientation n° 2005-83 du 15 août 2005 relative à la promotion et à la protection des personnes handicapées.
Art. 2. - La commission régionale des personnes handicapées est composée de :
- le président, le directeur régional chargé des affaires sociales ou son représentant,
- les membres :
- deux médecins désignés par le ministre chargé de la santé publique,
- le médecin coordinateur régional de la médecine scolaire et universitaire et le médecin coordinateur de l'unité régionale de réhabilitation lorsqu'il s'agit d'examen des dossiers d'intégration scolaire des enfants handicapés,
- trois cadres désignés par le ministre chargé des affaires sociales,
- un représentant de la direction régionale chargée de l'éducation et de la formation,
- un représentant de la direction régionale chargée de l'emploi,
- un représentant de la caisse nationale de la retraite et la prévoyance sociale,
- un représentant de la caisse nationale de la sécurité sociale,
- un représentant de la caisse nationale de l'assurance maladie,
- deux représentants des associations de prise en charge des personnes handicapées désignées par le gouverneur de la région.
Le président de la commission peut inviter toute personne dont la présence est utile aux réunions de la commission.
Art. 3. - La commission régionale des personnes handicapées est chargée d'examiner et rendre avis sur :
- les dossiers dont elle est saisie pour statuer sur la qualité de "personne handicapée" l'identification de la nature et du degré du handicap, la catégorie de la carte de handicap, la durée de sa validité et les prestations et les avantages qu'elle procure compte tenu des besoins du handicap et de la situation socio-économique de l'intéressé,
- les dossiers dont elle est saisie relatifs à la demande d'instruments et appareillage, ainsi que des aides techniques facilitant l'intégration et l'assistance d'un tiers,
- les dossiers des enfants handicapés postulant à l'intégration scolaire dans le circuit ordinaire et leur orientation vers les établissements d'enseignement, d'éducation et de formation appropriés à leur situation,
- l'orientation des personnes handicapées postulant à la formation professionnelle, à la réhabilitation et à l'emploi vers des voies d'intégration appropriées à leurs situations,
- les dossiers concernant la demande de placement auprès d'une famille d'accueil ou auprès d'une institution d'hébergement et de prise en charge des personnes handicapées,
- les dossiers concernant la demande de bénéfice des services de prise en charge à domicile pour les personnes ayant un handicap profond et incapables de se déplacer,
- toutes les questions qui lui sont soumises par le gouverneur de la région et qui se rapportent à la promotion et à la protection des personnes handicapées.
Art. 4. - La direction régionale chargée des affaires sociales est habilitée à recevoir les dossiers, les examiner, les soumettre à la commission régionale des personnes handicapées et à assurer le suivi de tout ce qui est arrêté de ses travaux.
La direction régionale chargée des affaires sociales assure le secrétariat de la commission, qui a pour mission entre autre l'élaboration des dossiers, l'invitation des membres de la commission, la rédaction des procès verbaux et la tenue des registres y afférents, l'information et la coordination entre les parties concernées.
Art. 5. - La commission régionale des personnes handicapées se réunit à la demande de son président au moins deux fois par mois et chaque fois que le besoin se présente.
Art. 6. - La commission régionale des personnes handicapées peut convoquer la personne qui s'est présentée pour l'obtention d'une carte de handicap ou de prestations.
Art. 7. - Le demandeur d'une carte de handicap est informé de la décision relative à sa requête dans un délai ne dépassant pas 45 jours à partir de la date de dépôt de sa demande aux services compétents relevant de la direction régionale chargée des affaires sociales territorialement compétente.
Art. 8. - En cas de refus de la demande de carte de handicap ou le refus de la prestation demandée, l'intéressé peut demander par lettre recommandée adressée à la direction régionale chargée des affaires sociales territorialement compétente la révision de la décision.
Dans ce cas, la personne concernée doit présenter de nouveaux justificatifs dans un délai ne dépassant pas deux mois à partir de la notification du refus.
En outre, la personne nantie d'une carte de handicap peut demander la révision de son dossier en cas d'apparition d'un changement ou évolution de son état de santé justifiés par des pièces médicales.
Les délais prévus à l'article 7 du présent décret sont appliqués aux réponses des demandes de la révision des décisions.
p. 3433Art. 9. - La commission régionale des personnes handicapées adresse dans un délai de 15 jours à partir de l'expiration de chaque semestre un rapport au ministre chargé des affaires sociales sur ses activités durant le semestre écoulé.
Art. 10. - La commission se base, lors de l'examen des dossiers, sur les critères relatifs aux aspects médicaux, fonctionnels, psychologiques, sociaux et économiques.
Sont pris en considération lors de l'examen des aspects médicaux et fonctionnels :
- la cause de la déficience,
- La nature et le degré de la déficience,
- l'effet de la déficience sur les fonctions de la personne et sur son autonomie,
- le besoin de la personne à une réhabilitation, aux instruments et appareillage, aux aides techniques et à l'assistance d'un tiers,
- l'aptitude de la personne d'accomplir ses activités quotidiennes de base personnelles.
Il est pris en considération lors de l'examen des aspects psychologiques, sociologiques et économiques, l'aptitude de la personne à la participation aux principaux domaines de la vie socioprofessionnelle et à son intégration dans la société.
La commission peut, en cas de besoin, demander à l'intéressé des examens médicaux et paramédicaux complémentaires. Dans ce cas, la réponse doit être notifiée à l'intéressé dans la limite des délais précités dans l'article 7 du présent décret.
La commission peut, dans le cas échéant, se référer à une grille d'évaluation de l'handicap figurant dans l'annexe n° 1.
Art. 11. - Le dossier concernant la demande d'une carte de handicap est composé des pièces suivantes :
- une demande écrite au nom du ministre chargé des affaires sociales,
- un extrait de naissance,
- une copie de la carte d'identité nationale pour les majeurs ou tuteur pour les mineurs,
- deux photos d'identité,
- un certificat médical pour la demande de la carte de handicap délivré par le médecin traitant selon le modèle prévu en annexe n° 2.
La demande d'une prestation, est étudiée sur la base d'une prescription médicale délivrée par le médecin traitant selon la nature de la demande.
Dans les deux cas, les services compétents relevant du ministère chargé des affaires sociales établissent "une étude de cas" socioéconomique selon le modèle figurant dans l'annexe n° 3.
Art. 12. - La carte de handicap prend la forme d'un rectangle et de couleur blanche pour toutes les catégories du handicap.
Le recto de la carte précitée comporte un numéro de série, un numéro d'ordre, une photo d'identité de son titulaire, des indications sur son état civil, son adresse ainsi que la nature et le degré de son handicap. Le verso comporte les avantages conférés à son titulaire, la durée de la validité et le cachet de l'administration.
Le degré du handicap est exprimé par un symbole horizontal qui prend la forme de trait de petit format de 2 millimètres de large et 3 centimètres de long apposés à l'angle supérieur droit au recto de la carte, et ce, comme suit :
- un seul trait : handicap léger,
- deux traits : handicap moyen,
- trois traits : handicap profond.
Art. 13. - La durée de la validité de la carte de handicap est fixée à 5 ans sur appréciation de la commission régionale des personnes handicapées. Elle est renouvelée sur demande formulée par son titulaire ou son tuteur légal.
Toutefois, la durée de validité de la carte de handicap peut être de 10 ans sur proposition du médecin traitant et après approbation de la commission.
Art. 14. - Les cartes de handicap délivrées avant la date d'entrée en vigueur du présent décret demeurent valables jusqu'à l'expiration de leur durée de validité.
Art. 15. - Sont abrogées, les dispositions antérieures et contraires au présent décret et notamment le décret n° 90-955 du 4 juin 1990.
Art. 16. - Les ministres des affaires sociales de la solidarité et des Tunisiens à l'étranger, de la santé publique, de l'éducation et de la formation, de l'emploi et de l'insertion professionnelle des jeunes sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 29 novembre 2005.
Zine El Abidine Ben Ali
p. 3434REPUBLIQUE TUNISIENNE
Ministère des Affaires Sociales de la Solidarité et des Tunisiens à l'Etranger
Commission régionale des personnes handicapées du gouvernorat de ...
الجمهورية التونسية
وزارة الشؤون الاجتماعية والتضامن
والتونسيين بالخارج
اللجنة الجهوية للأشخاص المعوقين بولاية ...
ملحق عدد 1
| Grille d'Evaluation du Handicap | جدول تقييم الإعاقة |
|---|
I- Identification du médecin
- التعريف بالطبيب: -
- Nom et prénom: ... الإسم واللقب: ...
- Qualité: ... الصفة: ...
- Date de l'évaluation: ... / ... / ...
- تاريخ التقييم: ...
II) Identification de la personne
- التعريف بالشخص: -
- الاسم واللقب: ...
- Date de naissance: ... / ... / ...
- تاريخ الولادة: ...
- Adresse: ...
- العنوان: ...
III- Activités et participation
Mettre une croix dans la case correspondante du tableau suivant selon la cotation suivante :
0 : Aucune difficulté dans la réalisation des activités ou dans la participation : normal
1 : Difficulté légère : lenteur, gêne, maladresse
2 : Difficulté modérée : il est nécessaire de recourir à des aides techniques ou médicamenteuses
3 : Difficulté importante : une aide humaine partielle est nécessaire
4 : Difficulté totale voire impossibilité : une aide humaine totale est nécessaire.
9 : Non concerné
III-IT
ضع علامة في الخانة المناسبة من الجدول الموالي حسب التقييم التالي:
0 : انعدام الصعوبة
1 : بعض الضيق أحيانا (بطء أو مشقة)
2 : تقلص واضح في الأنشطة مع ضرورة استعمال الأدوية والمعينات الفنية أو تهيئة المحيط دون حاجة إلى مساعدة بشرية.
3 : تقلص هام للأنشطة، مع ضرورة مساعدات بشرية جزئية.
4 : تبعية كبيرة جدا. الحاجة لمساعدات بشرية بصفة كلية.
9 : غير منطبق
| درجة القصور Degré de sévérité | Activités et participation* | الأنشطة والمساهمة | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |||
| 1- Parler | التكلم -1 | التواصل -1 Communication | ||||||
| 2- Entendre | -2- السمع | |||||||
| 3- Voir | -3- النظر | |||||||
| 4- Comprendre | -4- الفهم | |||||||
| 5- استعمال آلات وتقنيات التواصل | -5- استعمال آلات وتقنيات التواصل | |||||||
| 5- Utiliser des appareils et des techniques de communication | ||||||||
| 6- تغيير أوضاع الجسم الأساسية | -6- تغيير أوضاع الجسم الأساسية | التحرك -II Mobilité | ||||||
| 7- Utiliser les mains et les bras | -7- استعمال اليدين والذراعين | |||||||
| 8- Marcher | -8- المشي | |||||||
| 9- التنقل | -9- التنقل | |||||||
| 9- Se déplacer à l'intérieur et à l'extérieur de son logement | ||||||||
| 10- Se déplacer avec un moyen de transport | ||||||||
| 11- Se laver | -11- الإعتسال | الإعتناء بالنفس -III Entretien personnel | ||||||
| 12- Prendre soin des parties de son corps | -12- الإعتناء ببعض أجزاء الجسم | |||||||
| 13- Aller aux toilettes | -13- الإعتناء بالإفراغ | |||||||
| 14- S'habiller | -14- الإرتداء | |||||||
| 15- Manger et boire | -15- الأكل والشرب | |||||||
| 16- Assurer ses soins de santé | -16- اعتلاء الشخص بصحته | |||||||
| 17- Faire les courses | -17- اقتناء البضائع والخدمات | الحياة المنزلية -IV Vie domestique | ||||||
| 18- Préparer le repas | -18- تحضير الطعام | |||||||
| 19- Faire le ménage | -19- القيام بالأعمال المنزلية | |||||||
| 20- Se comporter de façon adaptée avec autrui | -20- التعامل العام مع الغير | التعامل والعلاقات مع -V Relations et interaction avec autrui | ||||||
| 21- Etablir des relations avec les autres | -21- العلاقات مع الغير | |||||||
| 22- Sarcenner une activité professionnelle ou de formation | -22- يدرس أو يشتغل | الحياة -V I Chronique -V I Gravité -V I | ||||||
| 23- Gérer son budget | -23- المبادلات الاقتصادية الأساسية | |||||||
| 24- Participer à la vie communautaire | -24- المشاركة في الحياة الجماعية | |||||||
| 25- Pratiquer des activités de loisirs | -25- التسلية والراحة | الحياة -V I I Vie communautaire | ||||||
| Préciser | حذف | صعوبات أخرى Autres difficultés | ||||||
Evaluation du degré du handicap تقدير درجة الإعاقة
يتم تحديد درجة الإعاقة بالاعتماد على النسبة المانوية كما يلي:
Total des points
مجموع النقاط
(nombre total des items concernés x 4) 4x
العدد الجملي للمكونات التي يشملها التقيم
| تسليم بطاقة إعاقة délivrance d'une carte de handicap | Degré du handicap درجة الإعاقة | النسبة المانوية pourcentage |
|---|---|---|
| لا تسلم بطاقة إعاقة Pas de délivrance de carte de handicap | Il n'y a pas de handicap لا توجد إعاقة | %5-0 |
| بعض الضيق أحيانا (بطء أو مشتقة) يمارس حياة اجتماعية عادية Parfois un inconfort, une lenteur ou une pénibilité, compatibilité avec une vie sociale normale | ||
| بطاقة إعاقة ذات خط واحد Carte de handicap à un seul trait | Handicap léger إعاقة خفيفة | % 14-6 |
| استقلالية مع محدودية القدرات في بعض الوضعيات. Autonomie mais limitation des capacités avec quelques situations de handicap. | ||
| بطاقة إعاقة ذات خطين اثنين Carte de handicap à deux traits | Handicap moyen إعاقة متوسطة | % 59-15 |
| تقلص واضح في الأنشطة مع ضرورة استعمال الأدوية والمعينات الفنية أو تهيئة المحيط دون حاجة إلى مساعدة بشرية. Restriction nette d'activité avec souvent une dépendance médicamenteuse, d'aide(s) technique(s) ou d'adaptation du milieu, sans dépendance d'aide humaine | ||
| بطاقة إعاقة ذات ثلاثة خطوط Carte de handicap à trois traits | Grand handicap إعاقة عميقة | % 60< |
| تقلص هام للأنشطة، والمساهمة في الحياة الاجتماعية مع ضرورة مساعدات بشرية جزئية أو كلية. Limitation importante des activités et la participation à la vie sociale, nécessité d'aides humaines partielles ou totales |
*يمكن الرجوع إلى دليل جدول تقييم الإعاقة لتوضيح المفاهيم المدرجة على الجدول والاستعانة ببعض الأمثلة.
- Une explication détaillée de l'ensemble des items de la grille avec des exemples de score peuvent être consultés sur le guide de la grille.
Je soussigné, Dr …………………………………………
إني الممضي أسفله، الدكتور …………………………………………
Médecin chargé par la commission régionale du handicap du gouvernorat de …………………………………………
atteste par la présente avoir réaliser une évaluation du handicap de
Mr, Mme …………………………………………
Etabclare que le score trouvé suivant la présente grille est de ☐
Correspondant à la proposition suivante :
- pas de handicap ☐
- handicap léger ☐
- handicap moyen ☐
- handicap lourd ☐
... إنت توتحا إتعتة
... إتعتة ختفتة
... إتعتة متوصطة
... إتعتة عمتقتة
... لا توتحا إتعتة
... لا توتحا إلي:
Signature الإمضاء
p. 3438République Tunisienne
Ministère des Affaires Sociales de la Solidarité
Et des Tunisiens à l'étranger
Commission régionale des personnes handicapées
Gouvernorat de ...
الجمهورية التونسية
وزارة الشؤون الاجتماعية والتضامن
والتونسيين بالخارج
اللجنة الجهوية للأشخاص المعوقين بولاية ...
ملحق عدد 2
Certificat médical pour la demande de la carte de handicap
شهادة طبية لطلب بطاقة إعاقة
I - Identification du médecin :
- I التعريف بالطبيب
- Docteur: الدكتور
- Spécialité: الإختصاص
- N° d'inscription au conseil de l'ordre: رقم التسجيل بعمادة الأطباء
- Adresse: العنوان
II - Identification de la personne :
- II التعريف بالشخص
- Nom et prénom: الاسم واللقب
- Date de naissance: تاريخ الولادة
- Droitier ☐ Gaucher ☐
III - Identification des pathologies ou des traumatismes:
- III تحديد الأمراض أو الإصابات
| Pathologies ou traumatismes et date d'apparition (الأمراض أو الإصابات وتاريخ ظهورها) | Origine (héréditaire, congénitale, acquise) (المصدر (وراثي، ولادي، مكتسب) | Pronostic attendu (stabilisation, aggravation, amélioration) (التطور المحتمل (استقرار، تحسن، تعكر) |
|---|---|---|
| 1) | ||
| 2) | ||
| 3) |
IV- Identification du degré d'atteinte des organes
تحديد درجة إصابة الأعضاء
Degré d'atteinte des organes *
- درجة إصابة الأعضاء *
0: aucune lésion
1: lésion minime
2: lésion d'importance moyenne
3: lésion importante
4: lésion très importante
0: لا توجد إصابة
1: إصابة خفيفة،
2: إصابة ذات أهمية متوسطة
3: إصابة هامة.
4: إصابة هامة جدا
| Organe | الأعضاء | Sévérité | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Cerveau – cervelet- tronc cérébral | المخ – المخيخ – الجذع الدماغي | |||||
| Moelle épinière | النخاع الشوكي | |||||
| Organes de la vision | أعضاء البصر | |||||
| Organes de l'audition | أعضاء السمع | |||||
| Appareil respiratoire | الجهاز التنفسي | |||||
| Appareil cardio-vasculaire | جهاز القلب والشرايين | |||||
| Membre supérieur droit | الطرف العلوي الأيمن | |||||
| Membre supérieur gauche | الطرف العلوي الأيسر | |||||
| Membre inférieur droit | الطرف السفلي الأيمن | |||||
| Membre inférieur gauche | الطرف السفلي الأيسر | |||||
| Colonne vertébrale | النخاع الشوكي | |||||
| Autre (préciser) | أخرى (حدد) |
*mettre une croix (X) dans la case correspondante
*ضع علامة (X) في الخانة المناسبة
V) Appréciation de l'état fonctionnel et l'ensuisse de l'outreachat (V) Conséquences sur l'autonomie
0 : Aucune difficulté dans la réalisation des activités ou dans la participation : normal
1 : Difficulté légère : lenteur, gêne, maladresse
2 : Difficulté modérée : il est nécessaire de recourir à des aides techniques ou médicamenteuses
3 : Difficulté importante : une aide humaine partielle est nécessaire
4 : Difficulté totale voire impossibilité : une aide humaine totale est nécessaire.
9 : Non concerné
:0 : انعدام الصعوبة
1 : بعض الضيق أحياناً (بطء أو مشقة)
2 : تقلص واضح في الأنشطة مع ضرورة استعمال الأدوية والمعينات
3 : القلبية أو تهيئة المحيط دون حاجة إلى مساعدة بشرية.
4 : تقلص هام للأنشطة، مع ضرورة مساعدات بشرية جزئية.
5 : تهيئة كبيرة جداً. الحاجة لمساعدات بشرية بصفة كلية.
9 : غير منطبق
| درجة القصور Degré de sévérité | Activités et participation | الأنشطة والمساهمة | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |||
| 1- Parler | التكلم -1 | -1 -1 Communication | ||||||
| 2- Entendre | -2 السمع | |||||||
| 3- Voir | -3 النظر | |||||||
| 4- Comprendre | -4 الفهم | |||||||
| 5- استعمال آلات وتقنيات التواصل -5- Utiliser des appareils et des techniques de communication | ||||||||
| 6- Granger la position corporelle de base | -6 تغيير أوضاع الجسم الأساسية | -II -II Mobilité | ||||||
| 7- Utiliser les mains et les bras | -7 استعمال اليدين والذراعين | |||||||
| 8- Marcher | -8 المشي | |||||||
| 9- التلق | -9 التقل | |||||||
| 9- Se déplacer à l'intérieur et à l'extérieur de son logement | ||||||||
| 10- التلق باستعمال وسائل النقل -10- Se déplacer avec un moyen de transport | ||||||||
| 11- Se laver | -11 الاعتمال | -III -III Entretien personnel | ||||||
| 12- Prendre soin des parties de son corps | -12 الاعتداء ببعض أجزاء الجسم | |||||||
| 13- الأعتناء بالأنف | -13 الاعتداء بالأنف | |||||||
| 14- S'habiller | -14 الارتداء | |||||||
| 15- Manger et boire | -15 الأكل والشرب | |||||||
| 16- Assurer ses soins de santé | -16 اعتداء الشخص بصحته | |||||||
| 17- Faire les courses | -17 اقتداء البضائع والخدمات | -IV -IV Vie domestique | ||||||
| 18- Préparer le repas | -18 تحضير الطعام | |||||||
| 19- Faire le ménage | -19 القيام بالأعمال المنزلية | |||||||
| 20- التعامل مع الغير | -20 التعامل مع الغير | -V -V Relations et interaction avec autrui | ||||||
| 21- Etablir des relations avec les autres | -21 العلاقات مع الغير | |||||||
| 22- Sécuriser une activité professionnelle ou de formation | -22 يدرس أو يشتغل | -V I -V I Brands domaines de la vie | ||||||
| 23- Gérer son budget | -23 المبادلات الاقتصادية الأساسية | |||||||
| 24- Participer à la vie communautaire | -24 المشاركة في الحياة الجماعية | |||||||
| 25- Pratiquer des activités de loisirs | -25 التسلية والراحة | V I I Vie communautaire | ||||||
| Préciser | حذف | صعوبات أخرى Autres difficultés | ||||||
VI- Les besoins spécifiques en rapport avec la demande de carte de handicap
- VI- الحاجات الخصوصية المتعلقة بطلب بطاقة إعاقة
Monsieur, madame, l'enfant...a besoin de :
Médicaments
الروية:
☐ Oui ☐ نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Rééducation:
☐ Oui ☐ نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Type...
Appareillages
☐ Oui ☐ نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Type...
Aides Techniques
☐ Oui نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Type...
Aides psychologiques
☐ Oui نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Type...
Soins infirmiers
☐ Oui نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Autre
Aides humaines
☐ Oui partiellement ☐ نعم جزئيا ☐ Oui totalement ☐ نعم كليا ☐ Non
☐ M
Type...
Autres
☐ Oui نعم (Durée ... ) ☐ المدة Non
☐ M
Type...
VII- Durée proposée pour la carte de handicap
- VII- المدة المقترحة لبطاقة إعاقة
5 ans ☐ سنوات
10 ans ☐ سنوات
5 ans ☐ سنوات
10 ans ☐
Fait le ... في ... à ...
حَرر ب
طابع وإمضاء الطبيب
ملحق عدد 3
| دراسة حالة | الجمهورية التونسية وزارة الشؤون الاجتماعية والتضامن والتقيسيين بالخارج اللجنة الجهوية للنهوض بالأشخاص المعوقين | ||
|---|---|---|---|
| * رقم بطاقة إعاقة /--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/-- | العمادة | المعتمدية | الولاية |
| اسم الطالب | --- | --- | --- |
| الاسم الأم | --- | --- | --- |
| المرقان | --- | --- | --- |
| الوسط | ☐ بلدي | ☐ غير بلدي | |
| الجنس | ☐ ذكر | ☐ أنثى | |
| الحالة المدنية | ☐ أعزب | ☐ متزوج | ☐ أرمل ☐ مطلق |
| تاريخ الولادة | اليمو | السنة | مكان الولادة |
| العمادة | --- | --- | --- |
| هل هي بطاقة تعريف | ☐ المعني بالأمر | ☐ أب المعاق | ☐ أم المعاق ☐ ولي آخر يذكر |
| نوع الإعاقة | ☐ عضوية | ☐ بصرية | ☐ سمعية ☐ ذهنية |
| متعددة | ☐ متعددة | ☐ متعة ظهور الإعاقة | ---/---/---/--- |
| سبب الإعاقة | ☐ منذ الولادة | ☐ مرض مهني | ☐ مرض آخر ☐ حادث شغل ☐ حادث طريق ☐ حادث منزلي |
| حادث آخر | ☐ حالة أخرى | تذكر | --- |
| رقم الانخراط بالصندوق | --- | --- | --- |
| التغطية الاجتماعية | ☐ ص.و.ض.إ | ☐ ص.و.ت.ح.إ | ---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/--- |
| بدون تغطية | ☐ علاج مجاني | ☐ التعريفة المنخفضة | ---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/ |
| هل هناك قرابة بين والدي المريض | ☐ نعم | ☐ لا | أذكر نوعها |
| المستوى التعليمي | ☐ أمي | ☐ تعليم الكبار | ☐ أساسي مرحلة أولي ☐ أساسي مرحلة ثانية |
| المستوى التكويني | ☐ تاتوي | ☐ عالي مرحلة أولي | ☐ عالي مرحلة ثانية فما فوق |
| المستوى التكويني | ☐ لاشيء | ☐ مركز تكوين مهني | ☐ مركز الفتاة الريفية |
| ديوان الصناعات التقليدية | ☐ تكوين أو تدريب عند حرفي | ☐ تكوين بمركز أو بمعهد خاص | ☐ تكوين داخل الأسرة |
| حالة أخرى تذكر | ☐ حالة أخرى | ☐ حالة أخرى | ☐ |
- في حالة طلب خدمة من قبل الشخص الحامل لبطاقة إعاقة
الوضعية الحالية للطالب
☐ دون سن الدراسة
☐ يدرس بمدرسة عادية
☐ يبحث عن تربية خاصة
☐ يدرس بمركز تكوين مهني
☐ يشتغل أم جير
☐ يشتغل للحساب الخاص
☐ حالة أخرى
تنكر ...
بالنسبة للمشتغل أذكر نوع الشغل أو المشروع
ملاحظات القائم بالبحث ...
...
...
...
...
...
اسم القائم بالبحث ...
صفته ...
تاريخ إجراء البحث /--/-/--/-/--/