Loi du 8 mars 1968

CERTIFICAT MEDICAL

Certificat délivré par M. le Docteur ...
Demeurant à ...
Nom et Prénom
de l'aveugle
ou du faible, de vue ...
Adresse ...
Degré d'invalidité vision centrale égale à ...
de la normale
Cette vision centrale doit être chiffrée
de 0 à 10/10

OBSERVATIONS GENERALES

Indiquer l'étiologie; de l'affection et si le malade est récupérable ou non

OBSERVATIONS PARTICULIERES

A. — Acuité visuelle
1) Vision des doigts à ...cm.
2) Vision du mouvement de la main à ...cm
3) Projection lumineuse : bonne ou non ...
4) Projection lumineuse ou absence de projection lumineuse ...

N.B. Pour que le dossier du bénéficiaire puisse remplir les exigences imposées par la législation il est indispensable que le médecin chiffre le 0 à 10/10. La carte de cécité ne peut être délivrée qu'aux personnes ayant une vision centrale inférieure à 10/20.

Ce certificat ne peut être délivré que par un médecin ophtalmologiste qui devra remplir tous les espaces laissés en blancs.

Les certificats délivrés par les Internes en Ophtalmologie doivent comporter le tampon de l'hôpital.

EXAMENS