Le Ministre de la Santé Publique:
Vu la loi N° 69-53 du 26 juillet 1969, relative aux maladies transmissibles à déclaration et désinfection obligatoires:
Vu le décret N° 77-81 du 24 septembre 1977, fixant la liste des maladies transmissibles dont la divulgation s'engage pas le secret professionnel et dont la déclaration et la désinfection sont obligatoires sur tout le territoire de la République.
Vu l'arrêté du 12 mars 1979, fixant le modèle de carte-lettre destinée aux maladies transmissibles à déclaration et désinfection obligatoires.
Arrête :
Article Unique. — Le modèle de carte-lettre prévue à l'article 4 de la loi sus-visée n° 69-53 du 26 juillet 1969, et à l'arrêté sus-visé du 12 mars 1979 est annulé et remplacé par le modèle annexé au présent arrêté.
Tunis, le 30 septembre 1977
Le Ministre de la Santé Publique
Mongi KOOLI
VU
Le Premier Ministre
Hédi NOUIRA
| DÉCLARATION D'UNE MALADIE TRANSMISSIBLE | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Identité du malade | 1. Prénom | 2. Nom | 3. Age | 4. Sexe | M. F. | 5. Profession |
| RESIDENCE PERMANENTE | ||||||
| 6. Gouvernorat | 7. Délégation | 8. Omdat | 9. Adresse : | |||
| 10. Date du début de la maladie | JOUR | MOIS | ANNEE | 11. Diagnostic confirmé OUI par laboratoire | NON | 12. Nom et adresse du laboratoire |
| Date : | Résultat : | |||||
| 13. MALADIES | ||||||
| [ ] - Choléra (001) | [ ] - Paludisme (084) | [ ] - Tuberculose | ||||
| [ ] - Fièvre typhoïde et paratyphoïde (002) | [ ] - Bilharziose (120) | [ ] - Complexe primaire (010) | [ ] - Pulmonaire (011) | |||
| [ ] - Poliomyélite ant. aiguë (045) | [ ] - Lèpre (030) | [ ] - Méningite bactérienne (320) | [ ] - Méningée (013) | |||
| [ ] - Hépatite virale (070) | [ ] - Méningite bactérienne (320) | [ ] - Syp hilis récente symptomatique (091) | [ ] - Autre forme | |||
| [ ] - Diphterie (032) | [ ] - Syp hilis récente symptomatique (091) | [ ] - Brucellose (023) | [ ] - Rhumatisme articulaire aigu | |||
| [ ] - Tétanos (037) | [ ] - Rage (071) | [ ] - Rhumatisme articulaire aigu | ||||
| [ ] - Rougeole (055) | [ ] - Echinococcose (122) | [ ] - | ||||
| [ ] - Leishmaniose (085) | [ ] - | [ ] - | ||||
| 14. Le malade a-t-il été hospitalisé ? OUI | NON | 15. Nom et adresse de l'Hôpital | 17. Date de déclaration | |||
| 16. Nom, qualité et adresse du déclarant : | Signature : |
N.B. : Prière de mettre une croix (×) dans la case correspondante à la maladie déclarée.
p. 2742