Le ministre des affaires sociales,
Vu la loi n° 94-28 du 21 février 1994, portant régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, et notamment son article 63,
Arrête :
Article unique. - La formule de la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles prévue par l'article 63 de la loi susvisée n° 94-28 du 21 février 1994, est fixée conformément au modèle annexé au présent arrêté.
Tunis, le 23 février 1995.
Le Ministre des Affaires Sociales
Sadok Rabah
Vu
Le Premier Ministre
Hamed Karoui
REPUBLIQUE TUNISIENNE
ANNEXE I
DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(Loi n° 94-28 du 21 février 1994)
Au moment de remplir cette déclaration, veuillez consulter attentivement la notice d'utilisation
IMPORTANT
Joindre à la déclaration adressée à la C.N.S.S. le certificat médical initial
Réservé à l'administration
EMPLOYEUR
Numéro d'affiliation à la CNSS
Nom ou raison sociale : ...
Adresse : ...
Code postal
N° téléphone : ...
Nature de l'activité : ...
VICTIME
Numéro matricule à la CNSS
Nom et prénoms : ...
Prénom du père : ...
Nom de jeune fille : ...
Nationalité : ...
Sexe : ☐ M ☐ F
Date et lieu de naissance : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jour | mois | année | à : ...
N° C.I.N. : | | | | | | | | | | | | | | |
Adresse du domicile : ...
Code postal : ...
Date d'embauche : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Qualification professionnelle (1) : ...
Statut (2) : ...
Emploi habituel (3) : ...
depuis : ...
Occupation au moment de l'accident : ...
depuis : ...
Adresse du lieu de travail habituel : ...
L'accident a-t-il fait d'autres victimes ? ☐ oui ☐ non
ACCIDENT
Date et heure de l'accident (4) le | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jour | mois | année | à | | h | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | min
Horaire de travail de la victime le jour de l'accident : de ... à ... et de ... à ...
Lieu de l'accident (5) : ...
Etablissement où s'est produit l'accident : ☐ chantier ☐ atelier ☐ bureau ☐ autres
Nombre de travailleurs dans l'établissement au moment de l'accident : ...
Circonstances détaillées de l'accident (6) : ...
Agents matériels provocant l'accident (7) : ...
forme de l'accident (8) : ...
Siège de la lésion (9) : ...
Nature de la lésion (10) : ...
Lieu où a été transportée la victime : ...
à quelle heure ? : ...
Conséquences : ☐ sans arrêt de travail ☐ avec arrêt de travail ☐ décès
En cas d'arrêt de travail :
Date et heure de l'arrêt de travail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jour | mois | année | à | | h | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | min
Après le jour de l'accident le salaire est-t-il maintenu ? ☐ oui ☐ non
Si le salaire est maintenu pour quelle durée ? : ...
et à quel montant ? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | par ... (heure, jour, mois ou autre)
TEMOINS
Noms, prénoms et adresses : ...
A-t-il été adressé un P.V. par la police ou par la garde nationale ? son numéro : ...
Date : ...
poste : ...
TIERS
L'accident a-t-il été causé par un tiers ? ☐ oui ☐ non
Noms et adresse du responsable : ...
Si oui ...
Société d'assurance : ...
Je soussigné (nom et prénoms) : ...
déclare sur l'honneur, en ma qualité de ...
que les renseignements ci-dessus sont sincères et véridiques.
REMARQUES : Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise :
- à la Caisse Nationale de Sécurité sociale
- au poste de police ou de la garde nationale le plus proche du lieu de travail de la victime
- à l'inspection du travail territorialement compétente.
Fait à ..., le ...
Signature et cachet de l'entreprise,
p. 576Notice d'utilisation
Employeur
L'orsqu'un salarié de votre entreprise vient d'être victime d'un accident du travail, vous devez le déclarer auprès de la Caisse Nationale de Sécurité sociale, du poste de police ou de la garde nationale le plus proche du lieu de l'accident et de l'inspection du travail territorialement compétente en adressant à chacun d'eux une copie de la présente déclaration dument et lisiblement remplie en vous aidant de la présente notice.
Très important
Dans le cas d'un accident avec arrêt de travail, et pour permettre à la victime de bénéficier dans les meilleurs délais des indemnités journalières, vous devez remplir l'imprimé "Attestation de Salaire" et l'adresser avec la déclaration remise au bureau régional ou local de la Caisse Nationale.
Victime
1 - Qualification professionnelle : Indiquer si la victime est cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié, ouvrier, apprenti.
2 - Statut : indiquer si la victime est permanent, temporaire, contractuel, stagiaire, apprenti, auxiliaire familial, autres à préciser.
3 - Emploi Habituel : indiquer l'emploi qu'exerce habituellement la victime tel que chauffeur, tourneur, gardien, forgeron, infirmier, menuisier, tailleur, représentant commercial, hajeb ...
Accident
4 - Date et heures de l'accident : indiquer le jour de la semaine, lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi samedi ou dimanche ainsi que l'heure et la minute.
5 - lieu de l'accident : indiquer avec précision l'adresse complète du lieu de l'accident.
6 - Circonstances détaillés de l'accident : indiquer ce que faisait le victime au moment de l'accident, indiquer également les conditions telles que défectuosité des installations ou facteurs climatiques défavorables et les actions telles que actions sans autorisation, distraction ou non utilisation de la protection individuelle, susceptibles d'avoir provoqué l'accident.
| 7 - Agents matériels | 8 - Forme | 9 - Siège de la Lésion | 10 - Nature de la lésion |
|---|---|---|---|
| 1 - Machines 2 - moyen de transports et de manutention 3 - autres matériels tels que tours, récipients sous pression, installations de refrigeration, etc ... 4 - matériaux substances et radiations (explosif, gaz, produits chimiques, autres) 5 - milieux de travail extérieur, intérieur, souterrain 6 - autres agents tels les animaux vivants et produits d'animaux 7 - agents non classés ailleurs | 1 - chutes de personnes (avec dénivellation, de plein pied) 2 - chutes d'objets (éboulement écroulement, en cours de manutention manuelle) 3 - marche sur, choc contre ou heurt par des objets 4 - coinçage dans un objet ou entre des objets 5 - efforts excessifs ou faux mouvement (en levant, en poussant, en maniant ou en jetant des objets) 6 - exposition à, ou contact avec des températures extrêmes 7 - exposition à, ou contact avec le courant éléotrique 8 - exposition à, ou contact avec des substances nocives ou des radiations 9 - autres formes d'accidents non classées ailleurs | 1 - tête (région crânienne, œil, oreille, bouche, nez, face, siège multiples non précisés) 2 - cou y compris la gorge et les vertèbres cervicales 3 - tronc (dos, thorax, abdomen, bassin, autres) 4 - membre supérieur (épaule, bras, coude, avant bras, poignée, main, doigts) 5 - membre inférieur (hanche, cuisse, genou, jambe, cheville, pied, orteils) 6 - sièges multiples 7 - lésions générales (appareils circulatoire, appareil respiratoire, appareil digestif, système nerveux, autres) 9 - siège non précisé Préciser également le côté de la lésion : a - droit b - gauche | 10 - fractures 20 - luxations 25 - entorses et douloureuses 30 - commotions et autres traumatismes internes 40 - amputations en enucléations 41 - autres plaies (autres que 10, 40, 50 et 60) 50 - traumatismes superficiels 55 - confusions et écrasements 60 - brûlures (provoquées par autres choses que 70, 80, 82 et 83) 70 - empoisonnements aigus et intoxications aigues 80 - effets des intempéries et d'autres facteurs extérieurs 81 - asphixies 82 - effets nocifs de l'éléctricité 83 - effets nocifs des radiations 90 - lésions multiples de natures différentes 99 - autres traumatismes et traumatismes mal définis |
REPUBLIQUE TUNISIENNE
ANNEXE II
DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(Loi n° 94-28 du 21 février 1994)
Au moment de remplir cette déclaration, veuillez consulter attentivement la notice d'utilisation
IMPORTANT
Joindre obligatoirement à la déclaration adressée à la C.N.S.S. le certificat médical initial
Réservé à l'administration
EMPLOYEUR (1)
Numéro d'affiliation à la CNSS
Nom ou raison sociale : ...
Adresse : ...
Code postal
N° téléphone : ...
Nature de l'activité : ...
VICTIME
Numéro matricule à la CNSS
Nom et prénoms : ...
Prénom du père : ...
Nom de jeune fille : ...
Nationalité : ...
Sexe : ☐ M ☐ F
Date et lieu de naissance : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Adresse du domicile : ...
Code postal : ...
Date d'embauche : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Qualification professionnelle (2) : ...
Statut (3) : ...
Emploi habituel (4) : ...
depuis : ...
Adresse du lieu de travail habituel : ...
MALADIE PROFESSIONNELLE
Désignation de la maladie (5) : ...
N° du tableau correspondant : ...
Constatation de la maladie par (nom du médecin) : ...
le | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jour | mois | année
Nature du travail (6) : ...
Date de cessation d'exposition à l'agent nocif : ...
le | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jour | mois | année
A-t-elle entraîné un arrêt de travail ? ☐ oui ☐ non
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
Date d'arrêt de travail : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Jeu | mois | année
le salaire est-il maintenu ? ☐ oui ☐ non
Si oui, pour une durée de : ...
et au montant de : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | par ...
(heure, jour ou autres)
Emplois antérieurs exposant au risque de maladie professionnelle
(joindre autant que possible, attestation du travail correspondant à ces emplois)
| Raison sociale, adresse de l'employeur et n° d'affiliation à la CNSS | Nature du travail | Agents nocifs | Période | |
|---|---|---|---|---|
| du | au | |||
Je soussigné (nom et prénoms) : ...
déclare sur l'honneur, en ma qualité de
... que les renseignements ci-dessus sont sincères et véridiques.
REMARQUES : Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise :
- à la Caisse Nationale de Sécurité sociale
- au poste de police ou de la garde nationale le plus proche du lieu de travail de la victime
- à l'inspection du travail territorialement compétente.
Fait à ..., le ...
Signature et cachet de l'entreprise,
p. 578Notice d'utilisation
1) Employeur : il s'agit de l'employeur actuel de la victime
2) Qualification professionnelle : indiquer si la victime est cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié, ouvrier apprenti
3) Statut : indiquer si la victime est permanente, temporaire, contractuelle, stagiaire, apprenti, auxiliaire familiale
4) Emploi habituel : indiquer l'emploi qu'exerce habituellement la victime tel que chauffeur, tourneur, gardien, forgeron, infirmier, menuisier, tailleur, représentant commercial, ...
5) Désignation de la maladie : d'après le liste des maladies professionnelles annexée à la présente notice
6) Nature du travail : indiquer la (ou les) cause(s) à laquelle peut être imputée la maladie chez la victime : nature des travaux, produits utilisés, ambiance, postures, ...
7) Qualité du déclarant : la déclaration doit être effectuée par l'employeur actuel de la victime.
Si la victime n'exerce aucun emploi au moment de la constatation de la maladie, la déclaration doit être faite par le dernier employeur au service de qui le malade a exercé un emploi susceptible de provoquer la maladie.
En cas d'empêchement ou de négligence de l'employeur de l'obligation de la déclaration, celle-ci peut être faite par la victime elle même, un de ses proches parents, un de ses chefs immédiats ou un de ses collègues de travail.
Extrait de la loi relative au Regime de Réparation des Préjudices Résultant des Accidents du Travail et des Maladies Professionnelles
La déclaration : Conformément aux dispositions des articles 63 et 64, l'employeur de quelque façon qu'il en ait eu connaissance de la maladie professionnelle, doit en faire la déclaration au moyen du formulaire ci-joint et en transmettre, par voie de dépôt direct ou par envoi recommandé avec accusé de réception, un exemplaire au bureau régional ou local de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dont relève le lieu de travail de la victime, un exemplaire au poste de police le plus proche du lieu de travail de la victime, et un exemplaire à l'inspection du travail territorialement compétente, et ce dans les 3 jours ouvrables suivant l'avis qui lui en a été donné.
La déclaration doit être accompagnée du certificat médical constatant la maladie professionnelle.
Le suivi : Aux termes des dispositions des articles 65 et 66, en cas de rechute après guérison ou d'aggravation ou d'amélioration de l'incapacité, l'employeur est tenu, d'adresser selon les mêmes procédures, un certificat médical constatant l'état de la victime et les suites probables, et ce dans les 5 jours qui suivent son information de la rechute, pourvu qu'il en ait eu connaissance.
Conformément aux dispositions de l'article 71, l'employeur est tenu de suivre le dossier d'indemnisation de la victime, faute de quoi il sera exposé à la réparation des préjudices causés du fait de sa négligence.
N.B. : En application de l'article 94, est passible d'une amende, tout employeur qui aura failli aux obligations mises à sa charge en matière de déclaration des maladies professionnelles ou qui aura communiqué de fausses déclarations concernant les conditions de constatation de la maladie professionnelle.
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